本刊記者? 鄧郁? 發(fā)自北京?

編輯 ?周建平 [email protected]

?

去哈佛公共衛(wèi)生學院讀碩士之前,，復旦臨床醫(yī)學博士姚灝在網(wǎng)上看到該院社會與行為科學系教授Ichiro Kawachi講的一個故事,。

兩個醫(yī)生下了班去江邊散步,，發(fā)現(xiàn)有人溺水，正順流而下,，兩人費了九牛二虎之力,，終將溺水者救了上來。過了兩天,，他們又去江邊散步,，又碰上江中有人溺水，兩人再次跳江救人,。再過了兩天,，他們第三次遇到江中有人求救，但這次,，有一個醫(yī)生卻一溜煙跑了,，另一個醫(yī)生很納悶，沖著他喊：“有人溺水,，你怎么就跑了呢,？”那個跑了的醫(yī)生說：“讓我去上游看看，怎么就那么多人溺水呢,？”

Kawachi教授是臨床醫(yī)學出身,，后來轉了公衛(wèi),。姚灝則是原來立志讀神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科,，在大學第五到六年時選擇了精神病學方向,，又前往美國學習公共衛(wèi)生。精神病學和公共衛(wèi)生,，在中國醫(yī)療行業(yè)都算得上冷門,，姚灝選擇了一條“冷之又冷”的道路。

2016年10月,，姚灝設計了關于精神衛(wèi)生的公益廣告并在上海15個地鐵站投放,。2017年，姚灝在復旦創(chuàng)辦了學校社團心聲社以及社會組織心聲公益（以下簡稱“心聲”）,。心聲一直致力于精神健康知識的科普,，并成立了多個行業(yè)與互助群。目前,，心聲共吸納了八名核心成員,、五十多名志愿者以及700名社群成員。2020年新冠肺炎疫情期間,，心聲的志愿翻譯團隊譯介了多篇有關疫情中的心理健康的文章,，并對精神病患及其家屬發(fā)起了關于疫情期間缺藥斷藥問題的在線調(diào)查。

“無論在中國還是西方,，至今對精神病和其他疾病的診斷還是生物醫(yī)學角度占統(tǒng)治地位,，很少有從業(yè)者會花心力往上溯源，了解患者的過往經(jīng)歷,，去探知和分析對他們發(fā)生影響的社會因素,，更不用說跨越學術之界，去和社區(qū),、外部社會聯(lián)動,。”姚灝說,。他想“去上游看看”,，成為打通上下游的人之一。

?

每一顆大腦都值得尊重

上高中時,，讀到美國神經(jīng)病學家,、人文醫(yī)學作家奧利弗·薩克斯寫的故事，姚灝對他講述的失認、失語,、幻覺,、聯(lián)覺這些現(xiàn)象充滿了好奇。他選擇學醫(yī),，和在復旦本科前幾年選擇神經(jīng)科學,，都是希望更多地了解自己、了解大腦,。

隨著對神經(jīng)科學領域的深入，姚灝領略到科學前沿的新現(xiàn)象和尖端實驗工具成果,，也發(fā)現(xiàn)這些對臨床工作的指導很有限,。他更感興趣的是大腦的高級功能，比如語言,、思維,、情緒、意志等等,，可神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科對這些內(nèi)容的關注有限?！跋啾绕渌麑W科,，精神病學確實會更關注一個人的全部。它不是徹頭徹尾的生物主義,，而是會將人的心理活動以及更大的社會背景融入其中,。”

一旦決定方向,，姚灝成了全年級唯一的精神病學學生,。

“其他人不是不想學，而是想不到為什么要選,，沒想過還有這個選項,。精神科總是被忽略的科室?！币膶W妹,、心聲社團的現(xiàn)任社長陸佳晶說，中國的精神科醫(yī)生人才缺口巨大,，有的三甲醫(yī)院甚至沒有自己的精神科,。截至2018年年底，我國精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師有4.0435萬名,，平均每10萬人口有2.9名,；注冊護士有10.1282萬名，平均每10萬人口有7.3名，而世界平均水平為每10萬人口有4名精神科醫(yī)生,、13名護士,。

2015年，衛(wèi)生計生委等十部門發(fā)布《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》,，指出精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題,，“隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，生活節(jié)奏明顯加快,，心理應激因素日益增加,，焦慮癥、抑郁癥等常見精神障礙及心理行為問題逐年增多,，心理應激事件及精神障礙患者肇事肇禍案（事）件時有發(fā)生,，老年癡呆癥、兒童孤獨癥等特定人群疾病干預亟需加強,?！?/p>

《規(guī)劃》認為，“公眾對焦慮癥,、抑郁癥等常見精神障礙和心理行為問題認知率低,，社會偏見和歧視廣泛存在，諱疾忌醫(yī)多,，科學就診少,。”

很長時間,，姚灝都不太好意思跟別人提自己的專業(yè),，那時他對精神病患“還是有點不好的聯(lián)想。一想到他們,，就好像是不太能控制自己思維和行動的,、有點讓人生厭的人群”，也以為社會上對精神科的看法是“比較low（低端）,，不是那么體面”,。

要做一個合格的精神科醫(yī)生，首先得對自己的偏見開刀,。

2016年10月10日,，世界精神衛(wèi)生日。上海15個地鐵站里的20個廣告位上,，出現(xiàn)了一組公益燈箱廣告,。海報上的六顆大腦，有的空空如也,；有的裝滿了二進制數(shù)字,；有的寫著流暢或紛亂的外文,；有的則像被蒙德里安彩色條塊占據(jù)的藝術靈魂……

無論它們的機理和運轉如何不同，“每一顆大腦都值得尊重,?！币呛蟮脑O計人，廣告費用是他通過眾籌集齊,。他沒有想到,，在網(wǎng)絡平臺上發(fā)起眾籌后，短短兩周內(nèi)就籌到了四萬元的活動經(jīng)費,，也得到了周圍很多人的鼓勵,。“原來社會上對精神病領域的看法,，沒有我想象的那么消極,。”

回顧那次活動,，他認為那與其說是一次公益行動,，不如說它首先實現(xiàn)的是對自己內(nèi)心偏見的祛除?！捌鋵?，精神病人和我們是平等的。更往深里說,，所謂正常與不正常的界定,，其實也非常模糊。但我們首先要對每個個體都給予尊重,?！?/p>

?

旋轉門與長椅

在復旦公衛(wèi)學院上《預防醫(yī)學》導論課,，傅華教授講過一個高血壓患者的案例：患者血壓非常高,，醫(yī)生給他各種調(diào)藥、加藥,，始終控制得不好,。傅華提示學生思考：患者為什么會有高血壓？可能是因為他BMI（身體質量指數(shù)）非常高,。為什么BMI會這么高,？可能因為他平時吃很多油炸食品，又不運動,。為什么會吃這么多油炸食品,？可能是因為他住的地方只有油炸食品賣。為什么不運動,？可能因為他住的地方全是高樓大廈,，壓根沒有可以運動的地方。為什么會全是高樓大廈？因為城市化,，當初城市規(guī)劃沒考慮到人們的健康會受此影響……

臺下的姚灝大為震驚,。“此前從來沒想到過,，我們居然可以這樣一層層地剖析,、回溯。只有把疾病放在這樣一個洋蔥式層層套疊的框架里,，才能真正理解健康與疾病,。”他頭一次認真審視疾病背后更深層的原因和公共衛(wèi)生的功能,。

2017年,，姚灝在英國伯利恒精神病院實習時，遇到一位三十多歲的華裔女性精神分裂癥患者,。這名女性被診斷精分已十多年,，有典型的幻覺妄想，覺得身邊人都不好,，不愿和他人接觸,。經(jīng)過交談，姚灝得知,，她小時候在英國讀書期間,，由于華人身份和語言問題，受到許多來自同齡人的歧視與霸凌,，愈來愈不合群,，“用專業(yè)術語來說就是‘社交退縮’，開始沉浸在自己的幻想世界里,，直到20歲出頭,，開始出現(xiàn)幻覺、妄想等等精神病性癥狀,。往上一層層溯源,，可以理出一整條因果鏈來。而到出現(xiàn)精神疾病的時候,，問題往往已經(jīng)非常嚴重,。”

姚灝曾去云南參加一個有關民族志的學術夏令營,，在那里近距離接觸了兩戶有精神病患的人家,。頭一家人住在深山里，女主人每次發(fā)病,，兒子都得翻山越嶺好幾天去縣城配藥,。如今兒子要找對象也困難重重,，因為對方往往認為“精神病會遺傳”。另一家,，丈夫生病多年,，一人住在豬圈旁的小棚屋里，雖然病情控制還可以,，但妻子的家庭負擔很大,，孩子念小學，全家就靠她賣菜糊口為生,。

姚灝表示,，精神疾病患者的狀況和患者家庭以及整個社會的狀況緊密相聯(lián)，特別是流動兒童,、留守兒童,、農(nóng)民工，從性侵害,、家庭暴力等家庭因素,，再到貧窮、低教育水平等社會因素,，對精神疾患的發(fā)病和康復有很大影響,。心聲去年組織翻譯的第二本重要工具書，正是《精神健康的社會決定因素》,。

在精神疾病領域,，還有一個“旋轉門”的問題：患者在住院期間似乎控制住了病情，但回家后過段時間又發(fā)病了,?！皩εR床醫(yī)生來講，患者出院好像就完事了,。是否有足夠的資源能讓他們在出院后管理好疾病,，控制好癥狀？”姚灝對自己也對既往的精神衛(wèi)生服務提出詰問,。

在醫(yī)院與患者家庭無法抵達的地方,，社區(qū)可以成為良好的緩和地帶,。

姚灝介紹,，津巴布韋因為戰(zhàn)亂、貧窮,，精神病服務資源奇缺,，尤其是政府強推拆除貧民窟的“凈化行動”，人們患有創(chuàng)傷后應激障礙等心理健康疾病的比例很高,。但自2006年起,，一個名為“友誼長椅”的項目改變了這一局面,。失去希望的人坐在長椅上和“祖母”聊天，沒有那么拘謹,，也沒有多少心理負擔,。老奶奶們雖然也經(jīng)歷過創(chuàng)傷，但受過訓練的她們學會循證談話療法后,，既懂得傾聽,，還能為來者提出中肯的建議。僅2017年,，這個項目就幫助了三萬多人,，且已經(jīng)推廣到紐約等其他地區(qū)。

“其實,，咱們中國小區(qū)里那些最熱情、最通人情世故的社區(qū)大媽們,，稍加培訓,，就是非常好的精神衛(wèi)生工作者?！币硎?。

如果說，醫(yī)生盡可能地多探詢患者的成長史,，和他們的親屬,、社區(qū)聯(lián)絡，還具有可行性,；那么,，針對資源分配不均、城市規(guī)劃不合理等等可能引起心理焦慮的問題,，精神病領域的從業(yè)者又該如何影響醫(yī)學以外部門的決策呢,？

“臨床、吃藥都是偏下游的,，是更微觀的因素,，更容易處理和干預。而像城市規(guī)劃,、霧霾,、教育等等，是更加上游和宏觀的因素,，更難以處理,。在可行性上，它們要比下游因素來得小,，但上游因素的影響力更大,。如果霧霾控制住,，所有居民都會獲益?！币赋?，在美國，公共衛(wèi)生試圖將衛(wèi)生理念融入到所有政策里,，“在政策制定和執(zhí)行中,，需要考慮到跨部門合作。醫(yī)生需要和別的部門溝通,，哈佛的很多醫(yī)生也具有這樣的公共性和行動力,。雖然醫(yī)生的觸手不可能四通八達，但這是我們的一個希望,?！?/p>

?

做公益也要講證據(jù)

姚灝在哈佛公衛(wèi)學院的同學穆澤峰有亞洲開發(fā)銀行和企業(yè)工作經(jīng)驗。穆澤峰說公共衛(wèi)生在各個國家都是弱勢行業(yè),，“與經(jīng)濟建設的大頭相比,，無論是資金、硬件還是人力調(diào)配,，衛(wèi)生都不會在優(yōu)先級別,。大眾能不能從中獲得幸福感，也不確定,。反而是修路等基礎建設,，會讓民眾感到好處更明顯?！?/p>

“出現(xiàn)流行性疾病之后,，大家似乎都意識到，公衛(wèi)好重要,?？梢坏┳龊昧耍路疬@個行業(yè)就‘不存在’了,?！币嘈Α?/p>

冷門,，又很重要,。年輕的新人醫(yī)生可以做什么？姚灝選擇的第一步,，便是寫文章,、發(fā)聲,，普及這個領域的重要性,。

2017年,，姚灝創(chuàng)辦了心聲公益。除了線上發(fā)布有關精神健康的科普文章,，心聲還成立了興趣群,、行業(yè)群，和讓患者互助的“取暖群”,。

新冠肺炎暴發(fā)期間,，姚灝和同事發(fā)現(xiàn)，許多精神疾病患者買藥,、取藥,、看診難，患者自發(fā)組織起來,，找渠道買藥或互相贈藥,，但這也引發(fā)了很多新的問題：“精神科與其他科的藥物存在很大差異，如果在不了解患者精神狀況下服用,，很可能適得其反,。”

據(jù)鳳凰網(wǎng)報道,，武漢封城期間,，一位叫小慧的強迫癥患者幫助病友聯(lián)系買藥，還沒等她把收到的網(wǎng)上反饋信息發(fā)給群友,，她就因為泄露病友信息被踢出了群,。在精神病人群體內(nèi)部和外部，這種“病恥感”無處不在,。受到疫情影響,，物流延遲、有些醫(yī)院被征用,，患者擔心斷藥,、無法復查又擔心感染，加重了焦慮程度,。而全天候的相處,，也容易讓患者和家屬產(chǎn)生許多無法排解的矛盾。

心聲團隊圍繞疫情下精神病患斷藥和家屬照料等方向設計問卷,，在線調(diào)研,，希望從公共衛(wèi)生角度出發(fā)，找出最為突出的困難,，再聯(lián)合其他機構推動問題解決,。

更多志同道合者逐漸加入。心理學和哲學雙學士,、某教育機構老師王星竹曾在心聲擔任訪談調(diào)查員,，她說在這里,，精神科醫(yī)生、患者,、教師,、心理咨詢師、社工等等從業(yè)者聚在一起,，互相幫助,、分享信息，共同出謀劃策,?！霸诙嘣莸谋澈螅蠹叶际且驗閷π睦斫】捣招枨蟮恼J同凝聚在一起,?！?/p>

最近，姚灝在波士頓忙著幾個公益項目的設計與策劃,。他說在哈佛所學的循證項目設計,，對提高公益活動的質量很有幫助。

“西方公衛(wèi)項目都建立在循證基礎之上,。打個比方,，很多做農(nóng)村兒童發(fā)展的公益機構，會給當?shù)睾⒆影l(fā)免費牛奶,，希望以此提高孩子們的健康水平,。然而，很多時候我們都沒有看到充分的證據(jù)支持,?？赡苣莻€地區(qū)的孩子并不缺蛋白質，缺的是牛奶無法補充的營養(yǎng)物質,。在做完公益后,，他們是否會跟進測量孩子們的營養(yǎng)水平，看看到底是不是比發(fā)牛奶前更好,，或者和隔壁村莊沒有吃到牛奶的孩子作對比,？假如做公益只是為了自我滿足，在簡歷上添加一筆,，那是背離初衷的,。”

從哈佛畢業(yè)后,，姚灝也許會在國內(nèi)醫(yī)院做一名精神科醫(yī)生,，業(yè)余繼續(xù)管理和帶動心聲公益，致力于搭建臨床治療與社會服務間的橋梁。姚灝認為,，在醫(yī)院或者學院工作,，各項研究及項目無疑具有科學的嚴謹性，但活動的影響力卻相當有限,。他的所學所思,，正好可以把學院系統(tǒng)的科學嚴謹性,，與公益機構的影響力結合,，取長補短。

“我希望能超越狹隘的生物主義,，去探究疾病背后更深層次的原因,。我希望能超越醫(yī)院小小的范圍，從更廣闊的視域去促進人群健康,?！币f。但他將有可能面臨一個有些吊詭的局面：上班之余,，和同仁們面對廣大的人群,，推廣精神健康、人文醫(yī)學和社會醫(yī)學,；但日常的看診,，依然要服從于門診量，就像某位精神病醫(yī)師在網(wǎng)上的吐槽,，“做量表,，做完下了診斷就開藥，沒精力關注來訪者生物學層面之外的心理需要,，要求精神科,、治療師和社工等多方位合作，不實際,?！?/p>

那種職業(yè)消耗，在他最近翻譯的《照護的靈魂》一書中也有所體現(xiàn),。這本書的作者——醫(yī)學人類學家,、精神科醫(yī)生凱博文，在書中提到了他一名學生的故事,，“有一天晚上,，這名學生上完夜班，看了三四十個患者后,，因為太累,，處在身心崩潰的邊緣，和一個患者吵了起來。這個學生后來就特別自責,，因為她一心想對患者好,，從來沒想過和患者吵架。醫(yī)生不應該像機器一樣,，只是看病,、看病，但在病人量的消耗下,，她也可能控制不住自己,，無法保持理想的狀態(tài)?！?/p>

姚灝對這樣的情形有心理預期,。但他說，只要有一點可能,，就不會放棄和患者多交流,，爭取更多與政府部門、商業(yè)和社會機構溝通的機會——盡管后者并非他的長項,。

?“如果我們能夠充分調(diào)動基層醫(yī)護,、社區(qū)衛(wèi)生工作者、社工,、其他科室的醫(yī)生乃至發(fā)展領域,、公益領域的從業(yè)者，跨界合作,，整合資源,，提高他們對精神疾病的認知……我相信，等到20年以后,，我們自己的孩子長大了,，他們一定不會因為抑郁癥或其他精神疾病而感到恥辱，他們在擁有良好的身體健康的同時,，也一定會擁有同樣好的心理健康,。”

（參考資料：《我希望能以一種非常自然的態(tài)度去看待精神疾病,，可我卻做不到》,，《從透明人到被看見：疫情下精神障礙者的眾相與救贖》。感謝吳斌,、尹嘉成,、穆澤峰和陸佳晶對本文的幫助）