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本刊記者? 楊楠? 發(fā)自武漢? 實(shí)習(xí)記者? 何沛蕓

編輯? 周建平 [email protected]

頭圖：2月16日,，四川省人民醫(yī)院ICU主任黃曉波(中)在武漢紅十字會(huì)醫(yī)院7樓臨時(shí)ICU病房里查看一位新冠肺炎危重癥患者的病情（陳卓）

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在武漢,，許多人曾以為救治新冠肺炎危重癥患者的艱難,，是前期醫(yī)療資源不足所致,。但人們逐漸意識(shí)到,，難以招架的根本原因在于我們對(duì)這一病毒帶來(lái)的最嚴(yán)重后果知之甚少,。

人類進(jìn)化史中出現(xiàn)了一種新的冠狀病毒，而認(rèn)識(shí)它的代價(jià)卻是一個(gè)一個(gè)的生命,。

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）是醫(yī)學(xué)救治中的最后一道關(guān)口,。它就像照進(jìn)黑暗洞穴的手電筒光束：讓你看見新冠疫情最危險(xiǎn)的一角，視野有限,，卻足以令人墜入黑暗,。

這是患者的終極一役，也是醫(yī)生的終極一役,。

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“你想救他但救不回來(lái)”

鄭霞使勁拉防護(hù)服的拉鏈,，怎么都拉不上。她聽到病區(qū)里監(jiān)護(hù)儀嗶嗶作響,，看到監(jiān)護(hù)器紅燈頻閃,。可她進(jìn)不去,，病房是污染區(qū),，而她防護(hù)服總是穿不好，她救不了人,。

門鈴聲將鄭霞拉出這個(gè)噩夢(mèng),。時(shí)間到了，她該去金銀潭醫(yī)院上班,。

在武漢,，許多ICU醫(yī)護(hù)都會(huì)做噩夢(mèng)，夢(mèng)里是連續(xù)不斷地心肺復(fù)蘇,、不停按壓,；是呼吸機(jī)怎么都接不上、管子總是掉,；是無(wú)數(shù)患者在叫自己的名字——即使多數(shù)危重癥患者很難發(fā)出聲音,。一位醫(yī)生的房間里放著威士忌，是有煙熏味,、口感強(qiáng)烈的那款,，他經(jīng)常需要威士忌幫助自己入睡。

睡不好,，二十多位接受采訪的ICU醫(yī)護(hù)都這么說(shuō),。

最初懷著“入場(chǎng)后就打敗病毒”的心情，鄭霞在大年三十（1月24日）這天抵達(dá)武漢金銀潭醫(yī)院。她是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的ICU主任醫(yī)師,，國(guó)內(nèi)優(yōu)秀的青年ICU醫(yī)生,。

入場(chǎng)金銀潭ICU的第一天，鄭霞獨(dú)自走進(jìn)病房,。她首先處理了一個(gè)沒有推鎮(zhèn)定劑的插管患者,，血氧飽和度差，人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重,?！坝命c(diǎn)鎮(zhèn)靜藥，再上升壓藥,?！彼龑?duì)護(hù)士說(shuō)。

護(hù)士告訴她,，沒有深靜脈注射,，只有外周注射?！澳怯瞄g羥胺,，”鄭霞說(shuō)。還沒等到間羥胺,，患者血壓就掉得不行,，鄭霞只得換用最基本的大劑量補(bǔ)液去維持患者血壓。

“你是值班醫(yī)生么,？”突然有護(hù)士問(wèn)她,。

“是的?！?/p>

“那邊的患者血壓掉了,，休克了?！弊o(hù)士說(shuō),。

另一個(gè)病房里，患者“酸得一塌糊涂”,，體內(nèi)PH值顯示為6.9,。

鄭霞在兩個(gè)病房之間來(lái)回小跑，這邊血壓弄穩(wěn)了,，那邊糾酸怎么都沒效果,。

“幾乎是崩盤，酸中毒太厲害,，那天半夜人就沒了,。我回過(guò)頭再看，其實(shí)他酸中毒應(yīng)該很長(zhǎng)時(shí)間了，但我一個(gè)人根本做不了那么多事,，根本就是你想救他，但你救不回來(lái),?！?/p>

她沒有幫手。在她到來(lái)之前,，金銀潭ICU只剩下兩個(gè)本科室醫(yī)生——另外三個(gè)病休,。醫(yī)院調(diào)來(lái)兩個(gè)艾滋科的醫(yī)生支援，兩個(gè)人迷瞪而誠(chéng)懇地說(shuō)：“我們會(huì)開醫(yī)囑,，但不會(huì)看（肺炎）病人,。”護(hù)士更是稀缺,，幾乎是一個(gè)人當(dāng)四個(gè)人用,。更遑論金銀潭的醫(yī)護(hù)們已經(jīng)堅(jiān)持了二十多天，卻頻頻面對(duì)救治無(wú)力,、甚至一天去世五名患者的困境,。

“之前我們搞重癥的都沒聽說(shuō)過(guò)金銀潭，感覺很神秘,?！鄙X在路途中幻想金銀潭的模樣，那大概是個(gè)窗明幾凈,、設(shè)備周全的救治中心,。

他是廣州呼吸疾病研究所的ICU副主任醫(yī)師，鐘南山團(tuán)隊(duì)成員,，與鄭霞同一天赴漢,，兩人共同接手金銀潭南七樓的ICU病區(qū)。

事實(shí)上,，金銀潭的病房狹小昏暗,，在疫情前期缺乏標(biāo)準(zhǔn)ICU應(yīng)有的設(shè)備——連氧氣都不夠。這是一所遠(yuǎn)離武漢市區(qū)的傳染病醫(yī)院,，有能力快速啟動(dòng)處置傳染病的防護(hù)機(jī)制,，但自身不足以面對(duì)接連涌入的危重癥患者。

武漢的新冠肺炎危重癥不斷往金銀潭轉(zhuǎn),。ICU醫(yī)生是搶救患者生命的最后一道關(guān)口,。

但如果搶救的機(jī)會(huì)都不給他們呢？

多數(shù)患者送到金銀潭時(shí)已是病程末期,，甚至成了“半個(gè)死人”才往金銀潭送,。不僅在金銀潭ICU，我們?cè)谖錆h多個(gè)ICU病區(qū)都聽到這樣的過(guò)往：患者被按著心肺復(fù)蘇過(guò)來(lái)；患者送來(lái)時(shí)已瞳孔散大,；患者推進(jìn)來(lái)時(shí)就是涼的……醫(yī)生所能做的只有按照標(biāo)準(zhǔn)搶救半小時(shí),，然后開出一張死亡證明。

“患者送來(lái)已經(jīng)不行了,，這不是你的錯(cuò),。”有人試圖寬慰桑嶺,。

“你覺得是誰(shuí)的過(guò)錯(cuò)造成的沖擊么,？你面前死了好幾個(gè)人，任何一個(gè)人看著都不太舒服,。我見多了,，承受力會(huì)好一些，但依然很不舒服,?！鄙X說(shuō)。

患者變成了數(shù)字,。夜班醫(yī)生在交班時(shí)告訴桑嶺,，昨晚又死去一個(gè)患者。桑嶺沒有見過(guò)他,。

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專家組坐在金銀潭ICU里,，

決定申請(qǐng)更多援軍對(duì)抗死神

鄭霞和桑嶺由衛(wèi)健委醫(yī)療救治專家組點(diǎn)名指派到武漢。他們抵達(dá)前一周,，專家組的三名成員杜斌,、童朝暉和邱海波已在武漢焦頭爛額了五天。

他們每天進(jìn)金銀潭的三個(gè)重癥病區(qū)查房——其中兩個(gè)是由普通病房臨時(shí)改造而成,。哪怕是國(guó)內(nèi)最好的ICU醫(yī)生,，比如北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌,，也會(huì)在武漢感到崩潰,。

“最開始那幾天，我去看了一個(gè)病人,，病人血?dú)鈾z測(cè)二氧化碳一欄寫的是XXX,，這是到了測(cè)不出來(lái)的程度,，沒有數(shù)字了。二氧化碳潴留通常能通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)解決,，我在床邊調(diào)了一上午,，等中午出病房時(shí)，二氧化碳顯示大于115了,?！?/p>

終于有數(shù)了,，但115大大超過(guò)檢測(cè)上限。

“我就覺得非常崩潰,，你根本不知道你在干的是什么,，你干的效果到底是什么？”杜斌說(shuō),。

在1月的武漢,，你除了感到“崩潰”，還感到“無(wú)力”,，哪怕你是中央指導(dǎo)組專家組成員——一個(gè)醫(yī)生能在此次疫情中扮演的一種最重要的角色。

“剛開始有太多遺憾,，太多了,。”專家組成員,、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長(zhǎng)邱海波說(shuō),，“你真的會(huì)覺得很無(wú)力很無(wú)助?！?/p>

除了金銀潭病區(qū),，專家組也要巡查武漢其他醫(yī)院。病房全滿了,，而病房外是每天幾百甚至上千的門診患者,。他們或滯留在門診大廳，或被迫回家,。

“我們不知道有多少病人等著進(jìn)ICU,，不知道這些危重病人在病房外是不是就‘走掉了’?！鼻窈２ㄕf(shuō),。他接到同學(xué)的電話，為垂危的父親求一張金銀潭的床位,，卻無(wú)計(jì)可施,。

“很多病人你幫不了他。沒有床位我們收不進(jìn)來(lái),，有了床位也沒有設(shè)備,，有了設(shè)備也沒有足夠的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，這在早期都是非常大的困擾,。我只能說(shuō)我自己去看一個(gè)個(gè)病人的時(shí)候,，我能努力的，我都堅(jiān)決去做,?！?/p>

在解決科學(xué)難題前,，首先要解決醫(yī)務(wù)人員和床位緊缺的問(wèn)題。

2020年1月22日,，在金銀潭查房結(jié)束當(dāng)天,，專家組坐在金銀潭ICU里決定，要向國(guó)家衛(wèi)健委申請(qǐng)?jiān)倥梢恍＜疫M(jìn)駐金銀潭,。至少一個(gè)病房增加兩個(gè)專家分管病區(qū),，手下再有三到四個(gè)醫(yī)生做臨床救治。鄭霞和桑嶺就是那晚被點(diǎn)名的兩位,?！拔覀冋{(diào)的都是國(guó)內(nèi)比較頂尖的青年醫(yī)生，他們往往理念很強(qiáng),，同時(shí)很熟練臨床操作,。”邱海波說(shuō),。

而在前一日,，專家組成員、朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉向上級(jí)提出自己的第一個(gè)建議：開放核酸檢測(cè)點(diǎn),，盡可能多地確診和收治患者,。

1月22日到2月5日，武漢市新冠病毒核酸檢測(cè)點(diǎn)從省疾控一家擴(kuò)展到27家,，定點(diǎn)收治醫(yī)院從12所增加到28所,，床位數(shù)擴(kuò)大兩倍，達(dá)8574張,。而在1月31日和2月9日,，武漢醫(yī)療實(shí)力最強(qiáng)的同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū)和光谷院區(qū)所有床位都轉(zhuǎn)為接受新冠肺炎重癥患者，最緊張的時(shí)期,，兩個(gè)院區(qū)一共收治了2025名患者,。

50天里，全國(guó)調(diào)集四萬(wàn)多醫(yī)護(hù)人員支援湖北,，與死神搶奪生命,，其中一萬(wàn)九千名負(fù)責(zé)重癥治療。

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一位護(hù)士搬氧氣罐途中暈倒,，

只休息了一天

2月初采訪時(shí),，重癥醫(yī)生告訴我們情況有所好轉(zhuǎn)，每天三個(gè)病區(qū)的死亡患者總數(shù)相當(dāng)于過(guò)去一個(gè)病區(qū)的,。一個(gè)月后我們才得知,，受訪者接手的第一批患者，最終都沒救過(guò)來(lái),。

不少援鄂的重癥專家都經(jīng)歷過(guò)2008年的汶川地震,，普遍形容新冠疫情的搶救對(duì)他們來(lái)說(shuō)更為殘酷,。“其實(shí)地震時(shí),，我們能做的不多,，搶救的壓力主要在搜救人員那里。另外,，地震后送來(lái)的傷者數(shù)量是不斷減少的,，但這次疫情危重癥患者是越來(lái)越多?！币晃恢匕Y醫(yī)生說(shuō),。

病房開出來(lái)了，全國(guó)各地的醫(yī)護(hù)人員也陸續(xù)抵達(dá),。

可直到2月初期,，武漢各個(gè)醫(yī)院連氧氣都不夠。

包括邱海波在內(nèi),，幾乎所有身處金銀潭的重癥醫(yī)護(hù)都在1月搬過(guò)氧氣罐。僅四個(gè)重癥病區(qū)就有百余名患者需要高壓氧,，數(shù)倍于金銀潭供氧站日常的氧耗量,。每天午夜零點(diǎn)和早上7點(diǎn)還會(huì)突然掉氧，“這會(huì)死人的,?！币晃会t(yī)生說(shuō)。

一個(gè)氧氣罐只能用一小時(shí)不到,，送氧師傅趕不過(guò)來(lái),，護(hù)士們就自己去搬比人還高的氧氣罐。1月下旬,，鄭霞病區(qū)的一位護(hù)士在晚上搬氧氣罐途中暈倒,，護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持讓她休息三天。她只休息了一天,，因?yàn)槿耸植粔颉?/p>

在同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū),，北京協(xié)和醫(yī)院最先接管了ICU病區(qū)。2月4日接管第一晚,，病區(qū)里收了18個(gè)患者,，甚至一分鐘內(nèi)送來(lái)過(guò)3個(gè)。

“對(duì)北協(xié)和ICU來(lái)說(shuō),，我們一天都收不到18個(gè)病人,。平時(shí)工作中，一天偶爾會(huì)有一兩個(gè)瀕危,，不像這18個(gè),，都是隨時(shí)可能死去,。”北協(xié)和ICU副主任周翔說(shuō),。

“你們病房有30個(gè)床位,，為什么第一天只收了18個(gè)病人？”

“因?yàn)槲覀冎挥?8個(gè)呼吸機(jī),?！敝芟枵f(shuō)。

到了第二天,，周翔收了32個(gè)患者,，其中28個(gè)都實(shí)施了氣管插管。這是常規(guī)呼吸治療中最強(qiáng)效,、但護(hù)理難度最高的措施,。醫(yī)生將一特制的氣管置入患者的氣管中，通過(guò)通氣裝置將氧氣直送患者氣道深處,。

“醫(yī)生非常痛苦,。所有病人我們都拼盡全力，各種能上的手段我們都上了,，但最后還是沒能夠出去（轉(zhuǎn)出ICU）,。”周翔說(shuō),。

在北協(xié)和病區(qū),，第一批重癥患者在病房里停留的中位數(shù)是5天，最短的是0分鐘,。

到了2月中上旬,，在各方力量的努力下，武漢或是新建供氧站,、擴(kuò)容供氧管,，或是調(diào)配呼吸機(jī)等等，各醫(yī)院的供氧問(wèn)題逐漸解決,。

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沉默的假象

邱海波懷疑機(jī)器壞了,。

監(jiān)測(cè)儀顯示患者的血氧飽和度只有20——人的血氧飽和度及格線至少為90，低于70就可能昏迷,。

患者沒有昏迷,，她安靜地戴著無(wú)創(chuàng)呼吸面罩，吸氧濃度不高,、呼吸不急促,、心率也不快。除了不斷報(bào)警的監(jiān)測(cè)儀,，一切看上去都很正常,。

30年來(lái),，邱海波從未見過(guò)這么低的血氧飽和度。

他摘下患者的血氧儀,，戴在自己手上,，監(jiān)測(cè)儀顯示血氧飽和度為98，機(jī)器沒有壞,。他去摸患者的手指,，沒有指甲油，指尖溫度不低,，被監(jiān)測(cè)對(duì)象沒有問(wèn)題,。

他開始調(diào)整呼吸機(jī)，又配合俯臥位通氣,，將患者的血氧飽和度調(diào)至90,。其間，患者只告訴他一種感受：有些憋氣,。

邱海波將這種患者表現(xiàn)不明顯,、但體內(nèi)已經(jīng)嚴(yán)重缺氧的臨床現(xiàn)象稱為“沉默型低氧血癥”。目前,，仍沒有一種確定的病理分析能夠解釋沉默型低氧血癥的啟動(dòng)機(jī)制,。多位醫(yī)生推測(cè)，或許是新冠病毒攻擊了人體內(nèi)的代償機(jī)制,。人在低氧時(shí)會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，受體感知到后啟動(dòng)代償機(jī)制——表現(xiàn)為心跳加速或者呼吸急促——試圖為身體獲取更多氧氣,。一旦代償被破壞,，醫(yī)生將很難作出及時(shí)的治療決定。

嚴(yán)重低氧卻呼吸平穩(wěn)的假象迷惑了醫(yī)生,。在救治早期,，我們聽到了太多這樣的病例：患者能說(shuō)話能走路，其實(shí)肺部已經(jīng)全部病變,；患者上午還在與醫(yī)生說(shuō)話,，下午人就沒了；醫(yī)生查房結(jié)束,，認(rèn)為一切都好,，脫下防護(hù)服的時(shí)候，身后一臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀“直了”,。

“往往我們看到病人低氧,，再有呼吸困難，我們就插管了,。但現(xiàn)在病人的低氧表現(xiàn)很隱秘,，而且好像吸了高氧之后能糾正,，提醒我們要去插管的常見指征都不明顯了，治療就會(huì)往后延,?！鼻窈２ㄕf(shuō)。

等到患者呼吸急促需要插管時(shí),，往往已是病程末端,，而他們?cè)诓骞苤埃呀?jīng)無(wú)法承受片刻的缺氧,。在不同醫(yī)院的疑難病例討論會(huì)上,，出現(xiàn)過(guò)不下五起患者摘下無(wú)創(chuàng)呼吸去洗手間后死亡的病例，還有一起患者摘下氧氣面罩吃飯后突然死亡,。

在2月5日印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中,，重癥、危重癥治療措施中的“呼吸支持”,，由原來(lái)籠統(tǒng)的一段話,，變更為清晰的四條，其中第二條“高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣”的指導(dǎo)意見指出,，若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無(wú)改善甚至惡化,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，第三條則為“有創(chuàng)機(jī)械通氣”,，即氣管插管,。

事實(shí)上，身為國(guó)內(nèi)首屈一指的呼吸危重癥專家,，童朝暉到達(dá)武漢的第三天,，就在自己的筆記本上標(biāo)記了“插管”和“調(diào)呼吸危重癥醫(yī)護(hù)”。1月下旬,，他與邱海波,、杜斌達(dá)成共識(shí)：需要采取更為積極的治療方式，盡早插管,。而這一共識(shí),，被三位專家寫入了第五版診療方案中。

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提高插管率

這是在戰(zhàn)時(shí),，指令的下達(dá)與平日不同,。2月中旬，武漢多家醫(yī)院都接到指示，要提高插管率,。

“這算不算干擾醫(yī)療秩序,？”

“那時(shí)候說(shuō)提高插管率，不是說(shuō)要求你必須達(dá)到一個(gè)比例,，也不是說(shuō)每個(gè)病區(qū)都要插管,，而是發(fā)現(xiàn)有些病區(qū)里的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不到延遲插管的危害，以及無(wú)創(chuàng)通氣會(huì)造成飛沫傳播的危害,，都說(shuō)不能插管,，這不對(duì)?！?/p>

2月中旬,，插不插管是搶救新冠肺炎的最大醫(yī)學(xué)分歧。綜合多位呼吸科和重癥科專家意見后,，我們發(fā)現(xiàn),，主治慢性呼吸疾病的呼吸科醫(yī)生普遍支持他們更為熟悉的無(wú)創(chuàng)通氣；而重癥醫(yī)生和主治急性呼吸窘迫的呼吸科醫(yī)生,，往往下手更為果決,，支持插管（有創(chuàng)通氣）。同時(shí),，患者插管后,，護(hù)理和體外生命支持的難度更大。相比呼吸科醫(yī)生,，重癥醫(yī)生更熟悉體外生命支持,。

在醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的分歧之外,，不插管的原因有很多,，比如沒有呼吸機(jī)，比如醫(yī)護(hù)人員不熟悉這項(xiàng)技術(shù)等,。

氣管插管確屬高危操作，患者會(huì)噴濺分泌物,、血液,，或產(chǎn)生飛沫、氣溶膠,，增加新冠病毒傳染的風(fēng)險(xiǎn),。但另一方面，患者插管后,，呼吸機(jī)形成閉路循環(huán),，相比無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和高流量吸氧，不會(huì)出現(xiàn)痰液的飛沫。

不能逼人當(dāng)英雄,。這是烈性傳染病,，如果不是經(jīng)歷過(guò)SARS的老兵，初次面對(duì)它時(shí),，恐懼難以避免,。

上海華山醫(yī)院接手同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)ICU的第一天，領(lǐng)隊(duì)李圣青急得在走廊里喊：“你們趕快給我過(guò)來(lái)一個(gè)人,?！彼?lái)一個(gè)護(hù)士，給患者推鎮(zhèn)靜和肌松,，以完成插管,。

李圣青有29年的軍旅生涯，說(shuō)話爽利,?；氐今v地，她告訴所有醫(yī)護(hù)人員,，“我們隊(duì)內(nèi)有全國(guó)最好的院感專家,，科學(xué)防護(hù)足夠到位?！本o接著,，她直白地說(shuō)：“這種情況下，你讓自己沉浸在恐懼里,，就是一種自我放縱,，和沉浸在各種享樂里一樣的放縱。但我們是來(lái)治病救人的,?！?/p>

那段時(shí)間，童朝暉一個(gè)接一個(gè)去醫(yī)院講課,，花一個(gè)小時(shí)的時(shí)間告訴醫(yī)護(hù)人員,，在當(dāng)前的防護(hù)條件下，插管并沒有太大風(fēng)險(xiǎn),，插管要比不插管好維護(hù),。

在采訪中，我們得知,，2月中下旬,，至少有五位國(guó)家衛(wèi)健委直接調(diào)派的專家，去往不同病區(qū)帶頭插管,。

“醫(yī)生哪能看著病人情況越來(lái)越差,，有治療措施卻不使用呢？你不插，我給你插,，我給你做出榜樣來(lái),。恐懼的心理大家都知道,，這很正常,。但是如果一直拿恐懼來(lái)說(shuō)事，就不對(duì),?！倍疟笳f(shuō)。

李圣青 圖/受訪者提供

關(guān)于插管和不插管的爭(zhēng)議在3月上旬基本結(jié)束,。李圣青形容這是“血的教訓(xùn)”,，她曾經(jīng)看著患者無(wú)創(chuàng)吸氧的效果不錯(cuò)，血氧飽和指數(shù)穩(wěn)定在92-93,，猶豫再三決定不去插管,。“我還挺開心的,，高興地脫了防護(hù)服,，還沒走到醫(yī)生辦公室，他們就告訴我15床和4床沒了,，這簡(jiǎn)直讓我太吃驚了,。”

她下定決心要關(guān)口前移,，提早插管,，“再前移都沒有錯(cuò)，要么人命就沒了,?！?/p>

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“受攻擊的不僅是肺，只是肺最先受攻擊”

2月3日,，《南方人物周刊》刊發(fā)了對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任鐘鳴的專訪《多數(shù)重癥病人體內(nèi)突然啟動(dòng)炎癥風(fēng)暴》,，他也是國(guó)家衛(wèi)健委最早點(diǎn)名馳援金銀潭的專家之一。在那篇報(bào)道中,，鐘鳴最早向大眾描述新冠肺炎后期病程突然加速,、多器官受到攻擊，引發(fā)廣泛關(guān)注,。

一個(gè)月后,，鐘鳴告訴我們,，他重新審視了炎癥風(fēng)暴這一對(duì)臨床表現(xiàn)的描述,。“其實(shí)我當(dāng)時(shí)說(shuō)的是我的一種推斷，我當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6有些升高,，這是炎癥反應(yīng)中一個(gè)重要的臨床表現(xiàn),。但后來(lái)病人越來(lái)越多，我發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6是升高,，但沒有高那么多,。”

簡(jiǎn)單地說(shuō),，患者體內(nèi)炎癥因子失衡,，但沒有到啟動(dòng)風(fēng)暴的程度。

鐘鳴的推斷是人類認(rèn)識(shí)新冠肺炎過(guò)程中淺淺的一步,。北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任安友仲說(shuō)：“我覺得他提出這個(gè)問(wèn)題,，大家就會(huì)去關(guān)注化驗(yàn)單上的細(xì)胞因子。能引起討論,，這是好事,。即使關(guān)注之后發(fā)現(xiàn)不是那么回事，也是重新認(rèn)識(shí)了新冠病毒,?！?/p>

患者可能很難察覺新冠病毒的入侵。他的身體如常,，平穩(wěn)地行進(jìn),。突然，他被迫跑起了馬拉松,，一程結(jié)束又是一程,，程程相扣，無(wú)法停歇,。氧氣就環(huán)繞著他,，他大口喘息，一口一口地抽,，卻怎么都不夠,。空氣經(jīng)過(guò)了他的喉管,，卻永遠(yuǎn)無(wú)法穿過(guò)它的肺部,。他的肺發(fā)生了實(shí)變，肺泡結(jié)構(gòu)被破壞,，實(shí)得像一塊豬肝,。然后是肺部纖維化，像是一個(gè)風(fēng)干已久的氣球,，失去了彈性,，變得硬且脆,。任何外力都可能使其發(fā)生范性形變——撐開，然后破裂,。

他的免疫系統(tǒng)已經(jīng)奄奄一息,，心臟和腎臟也遭受了攻擊，可他毫無(wú)察覺,。突然他發(fā)現(xiàn)腳下不是終點(diǎn),，而是懸崖邊緣。他墜入海面,，下沉,，拼命掙扎，可他再也呼吸不到一口氣,。

最終,，他的死因上寫著：新型冠狀病毒引起的肺炎。

新冠病毒不僅攻擊肺,，還會(huì)攻擊免疫系統(tǒng),、心肌和腎臟；還能導(dǎo)致患者體內(nèi)二氧化碳潴留,，引發(fā)酸中毒,；也可能破壞患者體內(nèi)的代償機(jī)制。這是過(guò)去兩個(gè)月里,，臨床醫(yī)生對(duì)新冠病毒認(rèn)識(shí)的推進(jìn),。

在不同醫(yī)院的疑難病例討論會(huì)上，出現(xiàn)過(guò)十多例患者突然心跳驟停的病例,。這既可能是因?yàn)橐粫r(shí)缺氧導(dǎo)致,，也可能是新冠病毒攻擊患者心肌的結(jié)果。醫(yī)生們觀察到一些心肌受損的標(biāo)志物參數(shù)升高,，但患者并沒有典型的心衰表現(xiàn),。

通俗地說(shuō),，患者心肌受損，但心臟功能沒有出現(xiàn)障礙,。心臟的每個(gè)細(xì)胞都受傷了,，但它們還在勉強(qiáng)咬牙工作，而到了某個(gè)臨界點(diǎn),，所有的細(xì)胞都突然罷工,。

北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生指出，“新冠肺炎”的稱呼或許低估了病毒帶來(lái)的最嚴(yán)重后果,，應(yīng)該稱為“新冠病毒感染”,?！笆艿焦舻牟粌H僅是肺，只是肺最先受到攻擊,。”李太生說(shuō),。

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“太難了,，我們也是在猜”

“面對(duì)一種新疾病，每個(gè)醫(yī)生積累的所謂經(jīng)驗(yàn),，都是一個(gè)個(gè)去世的病人教會(huì)我們的,。”宣武醫(yī)院ICU主任姜利說(shuō),。她也是國(guó)家衛(wèi)健委最早點(diǎn)名馳援金銀潭的專家,，與鐘鳴同一病區(qū)。

姜利 圖/受訪者提供

如前文所述,，在ICU里,，死亡會(huì)突然發(fā)生，這不是ICU醫(yī)生允許的事,。他們的職責(zé)就是與死神搶人,，曾經(jīng)屢屢成功。他們希望自己明確地知道每個(gè)患者在每個(gè)病情階段應(yīng)該怎么處理,，然后拽住患者,。

“輕癥多,，重癥重?！倍鄶?shù)患者可以在方艙跳舞,，部分人需要高流量氧氣支持，不到4%的患者會(huì)轉(zhuǎn)為危重癥,。在武漢50004例確診（截至2020年3月16日24時(shí)）的基礎(chǔ)上,，4%意味著2000例轉(zhuǎn)為危重癥。如果不是見過(guò)危重病人,，醫(yī)生們往往無(wú)法體會(huì)新冠病毒的可怕,。

周翔真正產(chǎn)生恐懼是看到遺體解剖結(jié)果后。遺體解剖對(duì)認(rèn)識(shí)病毒的病理特征,、探索病因治療至關(guān)重要,，但由于傳染病高危風(fēng)險(xiǎn)、與患者家屬溝通不利等等因素,，新冠患者的第一例解剖直到2月16日才完成,，2月28日發(fā)布報(bào)告,。周翔從最近的一起解剖會(huì)診中得知，患者“肺泡上皮的II型肺泡上皮細(xì)胞呈腫瘤樣增長(zhǎng)”,，這意味著患者的肺泡結(jié)構(gòu)被破壞,，而這個(gè)結(jié)構(gòu)是氣體在肺部正常交換賴以生存的基礎(chǔ)。

“對(duì)于這種呈腫瘤樣增長(zhǎng)的II型細(xì)胞,，說(shuō)實(shí)話我們現(xiàn)在沒有辦法,。”周翔說(shuō),。

遺憾的是,，遺體解剖所呈現(xiàn)的是終末狀態(tài)，這個(gè)疾病在發(fā)展過(guò)程中的演變,，我們?nèi)匀鄙俨±韺W(xué)的解釋,。也就是說(shuō)，臨床醫(yī)生現(xiàn)在只是了解了新冠肺炎的發(fā)生,、發(fā)展,，還沒能夠?qū)W會(huì)迅速阻斷某個(gè)環(huán)節(jié)的進(jìn)展。幾次不同的疑難病例討論結(jié)束后,，我們都在電梯里聽到一些知名醫(yī)學(xué)專家嘆息：“太難了,，我們也是在猜?！?/p>

在采訪中,，桑嶺說(shuō)了幾次“不過(guò)癮”，這是廣東話描述心里不舒服的意思,。他是個(gè)有些意氣的醫(yī)生,，他拿去疑難病例討論會(huì)的病例往往只有一個(gè)原因：盡了一切努力，已經(jīng)出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)的跡象,，為什么突然人就沒了呢,？

“我真的不知道為什么人就沒了?！鄙X反復(fù)說(shuō),，“我只能描述為什么這個(gè)病難搞，但是我不知道為什么……”

一位北協(xié)和的醫(yī)生在內(nèi)部開會(huì)時(shí)突然哭起來(lái),，說(shuō)覺得自己好沒用,，救不了人；一位援助金銀潭的醫(yī)生在一晚上經(jīng)歷了四個(gè)患者的死亡之后,，連著幾天不斷向周圍的人描述那晚的經(jīng)歷,。而在2月中旬，鐘鳴曾經(jīng)疲憊地對(duì)我們說(shuō)：“過(guò)往的經(jīng)驗(yàn)都不管用了,，我可能做錯(cuò)了,?！?/p>

醫(yī)生和護(hù)士都在盡力，但人類認(rèn)識(shí)烈性傳染病的過(guò)程,，代價(jià)就是一個(gè)一個(gè)生命,。

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關(guān)口前移

從2月初起，不斷有專家呼吁關(guān)口前移,。姜利最希望做的就是每天去所有普通病區(qū)走一圈,，把那些看著快要出問(wèn)題的患者挑出來(lái)，有機(jī)會(huì)能進(jìn)ICU得到照顧,。

“以災(zāi)難學(xué)里的地震應(yīng)急處理為例，地震中像我們這樣的重癥醫(yī)生是不去第一線的,，第一線的人是去篩選傷員,，檢傷分類，然后分級(jí)后送,?！苯f(shuō)。

在1月16日印發(fā)的第二版診療方案中,，國(guó)家衛(wèi)健委將患者分為疑似,、確診、重癥和危重癥病人,，而2月5日印發(fā)的第五版中,，則更改為輕型、普通,、重型和危重型,。

“重型和危重型是一個(gè)應(yīng)急管理的分層分級(jí)。他們對(duì)醫(yī)療資源的需求更高,?！鼻窈２ń忉屨f(shuō)。其中的危重型患者,，就是常規(guī)臨床上的重癥病人,。

到了2月中旬，國(guó)家衛(wèi)健委明確要求各個(gè)醫(yī)院關(guān)口前移,，這成為此次疫情重癥救治至關(guān)重要的判斷,。“我們要求臨床醫(yī)生要做到關(guān)口前移,，一定要把握住能夠搶救患者生命的有利時(shí)機(jī),，及早使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，恢復(fù)患者的血氧飽和度,，把死亡率降下來(lái),?！眹?guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝2月15日表示。

“重癥治療的手段要提前介入,，同時(shí)也要把輕的看好,。你輕癥轉(zhuǎn)院也要打出提前量轉(zhuǎn)，太重了轉(zhuǎn)到那里就不行了,，國(guó)家衛(wèi)健委后來(lái)要求我們專門弄了一個(gè)轉(zhuǎn)診原則和轉(zhuǎn)診流程,。”童朝暉說(shuō),。

“前期武漢市指揮部統(tǒng)計(jì)過(guò),，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)到醫(yī)院就死的有130還是140人，說(shuō)明一個(gè)是病情重,，第二個(gè)轉(zhuǎn)晚了,。”一位衛(wèi)健委的相關(guān)人士告訴我們,。

但關(guān)口前移不僅僅是及早插管,，而且是全方位的關(guān)口前移。在疑難病例討論會(huì)上,，多位醫(yī)生指出,，新冠肺炎是一種急性疾病，不能等到指標(biāo)掉下來(lái)才反應(yīng),，必須提前干預(yù),。

調(diào)集武漢的一萬(wàn)九千ICU醫(yī)護(hù)不僅僅在ICU工作——武漢真正意義上的ICU病床大約有400張。更多的ICU醫(yī)護(hù),，比如上海中山醫(yī)院,、北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院的重癥團(tuán)隊(duì)，都進(jìn)入了普通病房改造的重癥病房中,。ICU醫(yī)護(hù)往往對(duì)患者的病情變化更為敏感,，“把ICU醫(yī)生推進(jìn)去，就是細(xì)心地觀察病人,。不但充分發(fā)揮ICU醫(yī)生對(duì)各種生命支持技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和能力,，而且能把病人評(píng)估好、判斷好然后再去做,?！睆?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥科副主任羅哲說(shuō)。

從2月22日起,，新冠肺炎患者重癥病例呈現(xiàn)了第一次持續(xù)的減幅,，三天減少了1908例。

武漢兒童醫(yī)院，蔡慧護(hù)士在安撫一個(gè)哭泣的感染了新型冠狀病毒肺炎的嬰兒 圖/南方周末記者翁洹

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打地鼠

就像是玩打地鼠,，冒出一個(gè)打一個(gè),。重癥救治所能做的只有對(duì)癥治療，哪里不行救哪里,。

有痰了就化痰拍痰吸痰,，合并感染了用激素或者抗生素，血壓高了降壓,，氧合不好可以去調(diào)整呼吸機(jī)或者俯臥位通氣,。

俯臥位通氣是一種改善急性呼吸窘迫患者氧合的手段，它以往是對(duì)部分患者有效,，這次幾乎是對(duì)所有患者有效,。這是1月下旬邱海波他們?nèi)粚＜医M成員在金銀潭查房摸索出的規(guī)律。在金銀潭供氧條件無(wú)法改善,、調(diào)整呼吸機(jī)的效果也不明顯的情況下,，他們嘗試了連續(xù)俯臥位通氣，發(fā)現(xiàn)這能改善多數(shù)患者的氧合,?！斑B續(xù)進(jìn)行12小時(shí)俯臥位通氣”后來(lái)被寫入第五版的診療方案中,。

3月13日,，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了更新后的“疑似2019新型冠狀病毒（COVID-19）導(dǎo)致嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床管理臨時(shí)指南”，在對(duì)危重型患者的治療意見中,，前三條均為有創(chuàng)通氣相關(guān),，第四條是建議每天俯臥位通氣12-16小時(shí)。

重癥患者不僅是從新冠病毒那兒搶回來(lái)的,，也是ICU醫(yī)護(hù)們守出來(lái)的,。他們監(jiān)控著患者的每一點(diǎn)變化，一旦走到懸崖邊緣,，醫(yī)生就盡可能托住患者,，也許有些人就托住了。

新冠肺炎會(huì)引起急性呼吸窘迫,，而急性呼吸窘迫的一個(gè)基本治療原則是限制液體,。但另一方面，不少患者會(huì)因?yàn)楹喜⒏腥径l(fā)休克,，休克則需要補(bǔ)液復(fù)蘇,。ICU醫(yī)生常常會(huì)碰到這種兩難境地?！皟珊ο鄼?quán)取其輕,。”鐘鳴說(shuō)。

在一個(gè)設(shè)備足夠的ICU里,，病人會(huì)被上滿監(jiān)測(cè)儀器,。ICU的醫(yī)護(hù)守在患者身邊——姜利甚至?xí)醽?lái)小板凳坐著，根據(jù)指征和患者的臨床表現(xiàn)隨時(shí)調(diào)整治療方案,。

但金銀潭的ICU最初只能做心電監(jiān)護(hù),、血氧飽和度監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。在過(guò)去50天里,，金銀潭逐漸增加了有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè),、中心靜脈壓測(cè)定，還有呼氣末二氧化碳模塊——這是鐘鳴通過(guò)關(guān)系要來(lái)監(jiān)測(cè)模塊,，用以提早處理患者體內(nèi)的二氧化碳潴留問(wèn)題,。

監(jiān)測(cè)的是地鼠，一旦冒出頭,，醫(yī)生們就想法兒打下去,，能夠托住生命的手段幾乎都用上了。在同濟(jì)醫(yī)院的ICU病房里,，一個(gè)患者床邊放了四臺(tái)機(jī)器：ECMO(體外膜肺氧合),、CRRT(連續(xù)腎臟替代療法)、呼吸機(jī),，還有輸液泵,。他被插滿管子，其中一根通向CRRT上一個(gè)與礦泉水瓶差不多大的粗管中,?；颊唧w內(nèi)的血液走過(guò)一段蜿蜒的道路，被過(guò)濾掉炎癥介質(zhì),，再重回體內(nèi),。

這都是醫(yī)學(xué)救治中的重武器，用當(dāng)前醫(yī)學(xué)最猛的手段去拉住一個(gè)人的生命,。

但這都只能維持住病人的生命,，康復(fù)的決定性因素在于病人的自愈能力。因而ECMO的使用也帶有爭(zhēng)議：一旦病人的心肺發(fā)生了不可逆的損害,，無(wú)法自愈,，即使能維持住生命，依然無(wú)解,。

“這個(gè)病最痛苦的地方是迄今為止沒有病因治療,，都是在支持治療?！敝芟枵f(shuō),。

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ICU——“I Care U”

如果非說(shuō)來(lái)武漢有什么私心,，那黃曉波的私心就是來(lái)做個(gè)純粹的醫(yī)生。

他是四川省人民醫(yī)院的ICU主任,，帶著四川省第一批援鄂醫(yī)療隊(duì)在1月25日到達(dá)武漢,，接管紅十字會(huì)醫(yī)院——最早來(lái)的幾支醫(yī)療隊(duì)都被分去疫情最為慘烈的醫(yī)院?！赌戏饺宋镏芸吩谠缜皥?bào)道里提到,，四川醫(yī)療隊(duì)用了十天時(shí)間重建了被新冠病毒摧毀的醫(yī)院，而這之后,，黃曉波的主要任務(wù),，就是救治重癥患者。

“我們做醫(yī)生的,，能只做醫(yī)生是一種理想狀態(tài),，只需要想我們的病人?！秉S曉波說(shuō),。在武漢，醫(yī)生們不需要面對(duì)人情糾葛：這個(gè)人是我的上級(jí),，我要怎么談,，這個(gè)人是我的下級(jí)，我要怎么說(shuō),。在國(guó)家財(cái)政的支持下,，醫(yī)生們不需要擔(dān)憂病人因?yàn)橘M(fèi)用不足而無(wú)法得到最好的治療，也不需要為醫(yī)患關(guān)系而戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,。

黃曉波把ICU解釋成“I Care U”：我謹(jǐn)慎地照顧你,。這是罕見的時(shí)刻,，患者全身心依賴醫(yī)護(hù)人員,。患者會(huì)對(duì)護(hù)士說(shuō),，護(hù)士我特別餓,，我想吃東西，護(hù)士給他剝水果,。也有患者主動(dòng)幫忙,，因?yàn)檠垡姺雷o(hù)服下的護(hù)士憋得臉通紅。一位金銀潭的護(hù)士說(shuō),，她已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間沒有感覺到自己職業(yè)的價(jià)值,，但現(xiàn)在，她還是很熱愛自己的職業(yè),。

鄭霞唯一一次掉眼淚,，是她給一個(gè)患者插管的時(shí)候。她說(shuō)，等你好了我就給你拔掉,，你就能回家了,。“醫(yī)生你叫什么,？”患者問(wèn),，“我要記住你，謝謝你,?！?/p>

鄭霞突然就開始流眼淚，護(hù)目鏡都糊了,?！拔也恢牢疫@插管插下去，他還能活多久,，可他還要謝謝我,。”鄭霞說(shuō),。

氣管插管會(huì)增加患者的痛苦,，增加合并感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)生往往需要費(fèi)力氣去說(shuō)服家屬同意插管,。但這次不一樣,，患者和家屬都更容易理解醫(yī)生的治療決定。在鄭霞的病區(qū),，一位奶奶在同意插管后,，在紙上寫下了遺書：挺不過(guò)去了，房子該怎么分,，錢該怎么分,。

奶奶沒挺過(guò)去，家屬同意捐獻(xiàn)遺體,，用于病理解剖,。

即使有的患者難有好轉(zhuǎn)的可能，醫(yī)生也希望托住他們,。托住一個(gè)人的理由有很多種,，比如希望他干凈舒服一些，有尊嚴(yán)地離開,。

姜利托了最久的患者是六十多歲的吳奶奶（化名）,。她給吳奶奶做了插管，兩周后,，長(zhǎng)時(shí)間插管導(dǎo)致口腔中積存污物,。姜利選擇為她做氣管切管,，“讓她走之前多少能干凈些?！?/p>

在新冠肺炎疫情中,，逝去的患者身處隔離病房，沒有家屬,。他身邊可能有醫(yī)護(hù)人員,，可他看不清醫(yī)護(hù)的臉。他們都包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí),，只從護(hù)目鏡后露出一雙眼,。整個(gè)2月里，醫(yī)護(hù)們常常遇到的情況是,，給逝者家屬打電話,，家屬卻無(wú)法前來(lái)——他們也被隔離收治了。

“僵持”,，這是進(jìn)入3月以來(lái),，ICU醫(yī)生最常使用的詞。鐘鳴僵持最久的一個(gè)患者插管時(shí)間超過(guò)一個(gè)月,，他舍不得放棄,。一位在鄭霞手上僵持的患者已經(jīng)醒來(lái)，她渡過(guò)了最為驚險(xiǎn)的鎮(zhèn)靜“戒斷關(guān)”,，與呼吸機(jī)配合,，努力吸氣。在推她去做CT的路上,，她給護(hù)士們寫下兩行字：請(qǐng)你走慢一點(diǎn),，我想看看沿途的風(fēng)景。

“她是個(gè)堅(jiān)韌的人,，有頑強(qiáng)的求生意志,。”鄭霞說(shuō),。

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斷后

“對(duì)中國(guó)最好醫(yī)院的ICU醫(yī)生來(lái)說(shuō),，這次疫情意味著什么,？”我們問(wèn)周翔,。

“沒有醫(yī)生愿意失敗?？赡芪乙院蠖几@個(gè)病較上勁兒了,，我們還是期望能有一個(gè)解決的辦法?！彼卮?。

周翔（中）和同事合影 圖/受訪者提供

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馳援武漢的心理專家,、上海市精神衛(wèi)生中心副院長(zhǎng)王振告訴我們，已經(jīng)有一些醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)了創(chuàng)傷后遺癥,。有的醫(yī)生是無(wú)意識(shí)回避1月的經(jīng)歷,，一旦別人問(wèn)起，他仿佛什么都記不起來(lái),。有的護(hù)士出現(xiàn)了“閃回”,，患者去世前搶救的場(chǎng)景，總是會(huì)突然出現(xiàn)在眼前,。

“她記得很清楚,，患者前幾分鐘還在說(shuō)話，突然就不行了,。然后她感覺自己在看電影,，能看到其他人在搶救患者，其實(shí)她也參與其中,，但對(duì)自己的行為沒有任何記憶,。”

ICU常常成為托底病房,。無(wú)力救治的病區(qū),，會(huì)將患者轉(zhuǎn)向醫(yī)療能力較強(qiáng)的ICU，以至于在一次內(nèi)部會(huì)議上,，一位副院長(zhǎng)發(fā)火道：“不要再往ICU轉(zhuǎn)了,！你們就是ICU，就地?fù)尵?！?/p>

有時(shí)候,，被大醫(yī)院退回的新冠肺炎輕癥但有其他重疾的老年患者，被送到區(qū)級(jí)醫(yī)院的ICU里,。在一家區(qū)級(jí)醫(yī)院的ICU里,，11個(gè)患者均在70歲以上，新冠核酸檢測(cè)都已轉(zhuǎn)陰,，但自身的其他疾病使得維系生命困難重重,。

“有大量病人在短時(shí)間內(nèi)離去，我們都直接或者間接目睹了一個(gè)家庭的悲劇,，其實(shí)這個(gè)對(duì)我們的打擊比任何時(shí)候都要大,。”鐘鳴說(shuō),。

在武漢,，救治新冠肺炎患者的戰(zhàn)役正逐步進(jìn)入尾聲。2月下旬開始,，武漢現(xiàn)有新冠肺炎重癥患者人數(shù)連續(xù)下降,，從9628例減到3月16日的2695例。

我們偶爾能看到櫻花樹下出現(xiàn)了駐足留影的醫(yī)護(hù)人員，援鄂的外地醫(yī)務(wù)人員也在陸續(xù)返鄉(xiāng),。3月底,，武漢全市46家定點(diǎn)醫(yī)院全部恢復(fù)正常醫(yī)療體系，金銀潭醫(yī)院,、肺科醫(yī)院和雷神山將會(huì)留到最后,，接收新冠肺炎患者。

“我們是要斷后的,。最早來(lái),，最晚走?！痹诮疸y潭連續(xù)工作了54天的姜利說(shuō),。