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本刊記者? 楊楠? 發(fā)自武漢? 實習記者? 何沛蕓

編輯? 周建平 [email protected]

頭圖：2月16日,，四川省人民醫(yī)院ICU主任黃曉波(中)在武漢紅十字會醫(yī)院7樓臨時ICU病房里查看一位新冠肺炎危重癥患者的病情（陳卓）

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在武漢，許多人曾以為救治新冠肺炎危重癥患者的艱難,，是前期醫(yī)療資源不足所致,。但人們逐漸意識到，難以招架的根本原因在于我們對這一病毒帶來的最嚴重后果知之甚少,。

人類進化史中出現(xiàn)了一種新的冠狀病毒,，而認識它的代價卻是一個一個的生命。

重癥加強護理病房（ICU）是醫(yī)學救治中的最后一道關口,。它就像照進黑暗洞穴的手電筒光束：讓你看見新冠疫情最危險的一角,，視野有限，卻足以令人墜入黑暗,。

這是患者的終極一役,，也是醫(yī)生的終極一役。

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“你想救他但救不回來”

鄭霞使勁拉防護服的拉鏈,，怎么都拉不上,。她聽到病區(qū)里監(jiān)護儀嗶嗶作響，看到監(jiān)護器紅燈頻閃,?？伤M不去，病房是污染區(qū),，而她防護服總是穿不好,，她救不了人。

門鈴聲將鄭霞拉出這個噩夢,。時間到了,，她該去金銀潭醫(yī)院上班。

在武漢,，許多ICU醫(yī)護都會做噩夢,，夢里是連續(xù)不斷地心肺復蘇、不停按壓,；是呼吸機怎么都接不上,、管子總是掉；是無數(shù)患者在叫自己的名字——即使多數(shù)危重癥患者很難發(fā)出聲音,。一位醫(yī)生的房間里放著威士忌,，是有煙熏味、口感強烈的那款,，他經(jīng)常需要威士忌幫助自己入睡,。

睡不好，二十多位接受采訪的ICU醫(yī)護都這么說,。

最初懷著“入場后就打敗病毒”的心情,，鄭霞在大年三十（1月24日）這天抵達武漢金銀潭醫(yī)院,。她是浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院的ICU主任醫(yī)師，國內(nèi)優(yōu)秀的青年ICU醫(yī)生,。

入場金銀潭ICU的第一天,，鄭霞獨自走進病房。她首先處理了一個沒有推鎮(zhèn)定劑的插管患者,，血氧飽和度差,，人機對抗嚴重?！坝命c鎮(zhèn)靜藥,，再上升壓藥?！彼龑ψo士說,。

護士告訴她，沒有深靜脈注射,，只有外周注射,。“那用間羥胺,，”鄭霞說,。還沒等到間羥胺，患者血壓就掉得不行,，鄭霞只得換用最基本的大劑量補液去維持患者血壓,。

“你是值班醫(yī)生么？”突然有護士問她,。

“是的,。”

“那邊的患者血壓掉了,，休克了,。”護士說,。

另一個病房里,，患者“酸得一塌糊涂”，體內(nèi)PH值顯示為6.9,。

鄭霞在兩個病房之間來回小跑,，這邊血壓弄穩(wěn)了，那邊糾酸怎么都沒效果,。

“幾乎是崩盤,，酸中毒太厲害，那天半夜人就沒了,。我回過頭再看,，其實他酸中毒應該很長時間了,，但我一個人根本做不了那么多事,，根本就是你想救他,，但你救不回來?！?/p>

她沒有幫手,。在她到來之前，金銀潭ICU只剩下兩個本科室醫(yī)生——另外三個病休,。醫(yī)院調(diào)來兩個艾滋科的醫(yī)生支援,，兩個人迷瞪而誠懇地說：“我們會開醫(yī)囑，但不會看（肺炎）病人,?！弊o士更是稀缺，幾乎是一個人當四個人用,。更遑論金銀潭的醫(yī)護們已經(jīng)堅持了二十多天,，卻頻頻面對救治無力、甚至一天去世五名患者的困境,。

“之前我們搞重癥的都沒聽說過金銀潭,，感覺很神秘?！鄙X在路途中幻想金銀潭的模樣,，那大概是個窗明幾凈、設備周全的救治中心,。

他是廣州呼吸疾病研究所的ICU副主任醫(yī)師,，鐘南山團隊成員，與鄭霞同一天赴漢,，兩人共同接手金銀潭南七樓的ICU病區(qū),。

事實上，金銀潭的病房狹小昏暗,，在疫情前期缺乏標準ICU應有的設備——連氧氣都不夠,。這是一所遠離武漢市區(qū)的傳染病醫(yī)院，有能力快速啟動處置傳染病的防護機制,，但自身不足以面對接連涌入的危重癥患者,。

武漢的新冠肺炎危重癥不斷往金銀潭轉(zhuǎn)。ICU醫(yī)生是搶救患者生命的最后一道關口,。

但如果搶救的機會都不給他們呢,？

多數(shù)患者送到金銀潭時已是病程末期，甚至成了“半個死人”才往金銀潭送,。不僅在金銀潭ICU,，我們在武漢多個ICU病區(qū)都聽到這樣的過往：患者被按著心肺復蘇過來,；患者送來時已瞳孔散大；患者推進來時就是涼的……醫(yī)生所能做的只有按照標準搶救半小時,，然后開出一張死亡證明,。

“患者送來已經(jīng)不行了，這不是你的錯,?！庇腥嗽噲D寬慰桑嶺。

“你覺得是誰的過錯造成的沖擊么,？你面前死了好幾個人,，任何一個人看著都不太舒服。我見多了,，承受力會好一些,，但依然很不舒服?！鄙X說,。

患者變成了數(shù)字。夜班醫(yī)生在交班時告訴桑嶺,，昨晚又死去一個患者,。桑嶺沒有見過他。

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專家組坐在金銀潭ICU里,，

決定申請更多援軍對抗死神

鄭霞和桑嶺由衛(wèi)健委醫(yī)療救治專家組點名指派到武漢,。他們抵達前一周，專家組的三名成員杜斌,、童朝暉和邱海波已在武漢焦頭爛額了五天,。

他們每天進金銀潭的三個重癥病區(qū)查房——其中兩個是由普通病房臨時改造而成。哪怕是國內(nèi)最好的ICU醫(yī)生,，比如北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌,，也會在武漢感到崩潰。

“最開始那幾天,，我去看了一個病人,，病人血氣檢測二氧化碳一欄寫的是XXX,，這是到了測不出來的程度,，沒有數(shù)字了,。二氧化碳潴留通常能通過調(diào)整呼吸機解決，我在床邊調(diào)了一上午,，等中午出病房時,，二氧化碳顯示大于115了。”

終于有數(shù)了,，但115大大超過檢測上限,。

“我就覺得非常崩潰，你根本不知道你在干的是什么,，你干的效果到底是什么,？”杜斌說。

在1月的武漢,，你除了感到“崩潰”,，還感到“無力”，哪怕你是中央指導組專家組成員——一個醫(yī)生能在此次疫情中扮演的一種最重要的角色,。

“剛開始有太多遺憾，太多了,?！睂＜医M成員、東南大學附屬中大醫(yī)院副院長邱海波說,，“你真的會覺得很無力很無助,。”

除了金銀潭病區(qū),，專家組也要巡查武漢其他醫(yī)院,。病房全滿了，而病房外是每天幾百甚至上千的門診患者,。他們或滯留在門診大廳,，或被迫回家。

“我們不知道有多少病人等著進ICU,，不知道這些危重病人在病房外是不是就‘走掉了’,。”邱海波說,。他接到同學的電話,，為垂危的父親求一張金銀潭的床位，卻無計可施,。

“很多病人你幫不了他,。沒有床位我們收不進來，有了床位也沒有設備,，有了設備也沒有足夠的經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員,，這在早期都是非常大的困擾。我只能說我自己去看一個個病人的時候,，我能努力的,，我都堅決去做。”

在解決科學難題前,，首先要解決醫(yī)務人員和床位緊缺的問題,。

2020年1月22日，在金銀潭查房結(jié)束當天,，專家組坐在金銀潭ICU里決定,，要向國家衛(wèi)健委申請再派一些專家進駐金銀潭。至少一個病房增加兩個專家分管病區(qū),，手下再有三到四個醫(yī)生做臨床救治,。鄭霞和桑嶺就是那晚被點名的兩位?！拔覀冋{(diào)的都是國內(nèi)比較頂尖的青年醫(yī)生,，他們往往理念很強，同時很熟練臨床操作,?！鼻窈２ㄕf。

而在前一日,，專家組成員,、朝陽醫(yī)院副院長童朝暉向上級提出自己的第一個建議：開放核酸檢測點，盡可能多地確診和收治患者,。

1月22日到2月5日,，武漢市新冠病毒核酸檢測點從省疾控一家擴展到27家，定點收治醫(yī)院從12所增加到28所,，床位數(shù)擴大兩倍,，達8574張。而在1月31日和2月9日,，武漢醫(yī)療實力最強的同濟醫(yī)院中法院區(qū)和光谷院區(qū)所有床位都轉(zhuǎn)為接受新冠肺炎重癥患者,，最緊張的時期，兩個院區(qū)一共收治了2025名患者,。

50天里,，全國調(diào)集四萬多醫(yī)護人員支援湖北，與死神搶奪生命,，其中一萬九千名負責重癥治療,。

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一位護士搬氧氣罐途中暈倒，

只休息了一天

2月初采訪時,，重癥醫(yī)生告訴我們情況有所好轉(zhuǎn),，每天三個病區(qū)的死亡患者總數(shù)相當于過去一個病區(qū)的。一個月后我們才得知,，受訪者接手的第一批患者,，最終都沒救過來。

不少援鄂的重癥專家都經(jīng)歷過2008年的汶川地震，普遍形容新冠疫情的搶救對他們來說更為殘酷,?！捌鋵嵉卣饡r，我們能做的不多,，搶救的壓力主要在搜救人員那里,。另外，地震后送來的傷者數(shù)量是不斷減少的,，但這次疫情危重癥患者是越來越多,。”一位重癥醫(yī)生說,。

病房開出來了,，全國各地的醫(yī)護人員也陸續(xù)抵達。

可直到2月初期,，武漢各個醫(yī)院連氧氣都不夠,。

包括邱海波在內(nèi)，幾乎所有身處金銀潭的重癥醫(yī)護都在1月搬過氧氣罐,。僅四個重癥病區(qū)就有百余名患者需要高壓氧，數(shù)倍于金銀潭供氧站日常的氧耗量,。每天午夜零點和早上7點還會突然掉氧,，“這會死人的?！币晃会t(yī)生說,。

一個氧氣罐只能用一小時不到，送氧師傅趕不過來,，護士們就自己去搬比人還高的氧氣罐,。1月下旬，鄭霞病區(qū)的一位護士在晚上搬氧氣罐途中暈倒,，護士長堅持讓她休息三天,。她只休息了一天，因為人手不夠,。

在同濟醫(yī)院中法院區(qū),，北京協(xié)和醫(yī)院最先接管了ICU病區(qū)。2月4日接管第一晚,，病區(qū)里收了18個患者,，甚至一分鐘內(nèi)送來過3個。

“對北協(xié)和ICU來說,，我們一天都收不到18個病人,。平時工作中，一天偶爾會有一兩個瀕危，不像這18個,，都是隨時可能死去,。”北協(xié)和ICU副主任周翔說,。

“你們病房有30個床位,，為什么第一天只收了18個病人？”

“因為我們只有18個呼吸機,?！敝芟枵f。

到了第二天,，周翔收了32個患者,，其中28個都實施了氣管插管。這是常規(guī)呼吸治療中最強效,、但護理難度最高的措施,。醫(yī)生將一特制的氣管置入患者的氣管中，通過通氣裝置將氧氣直送患者氣道深處,。

“醫(yī)生非常痛苦,。所有病人我們都拼盡全力，各種能上的手段我們都上了,，但最后還是沒能夠出去（轉(zhuǎn)出ICU）,。”周翔說,。

在北協(xié)和病區(qū),，第一批重癥患者在病房里停留的中位數(shù)是5天，最短的是0分鐘,。

到了2月中上旬,，在各方力量的努力下，武漢或是新建供氧站,、擴容供氧管,，或是調(diào)配呼吸機等等，各醫(yī)院的供氧問題逐漸解決,。

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沉默的假象

邱海波懷疑機器壞了,。

監(jiān)測儀顯示患者的血氧飽和度只有20——人的血氧飽和度及格線至少為90，低于70就可能昏迷,。

患者沒有昏迷,，她安靜地戴著無創(chuàng)呼吸面罩，吸氧濃度不高,、呼吸不急促,、心率也不快,。除了不斷報警的監(jiān)測儀，一切看上去都很正常,。

30年來,，邱海波從未見過這么低的血氧飽和度。

他摘下患者的血氧儀,，戴在自己手上,，監(jiān)測儀顯示血氧飽和度為98，機器沒有壞,。他去摸患者的手指,，沒有指甲油，指尖溫度不低,，被監(jiān)測對象沒有問題,。

他開始調(diào)整呼吸機，又配合俯臥位通氣,，將患者的血氧飽和度調(diào)至90,。其間，患者只告訴他一種感受：有些憋氣,。

邱海波將這種患者表現(xiàn)不明顯,、但體內(nèi)已經(jīng)嚴重缺氧的臨床現(xiàn)象稱為“沉默型低氧血癥”。目前,，仍沒有一種確定的病理分析能夠解釋沉默型低氧血癥的啟動機制,。多位醫(yī)生推測，或許是新冠病毒攻擊了人體內(nèi)的代償機制,。人在低氧時會產(chǎn)生神經(jīng)沖動，受體感知到后啟動代償機制——表現(xiàn)為心跳加速或者呼吸急促——試圖為身體獲取更多氧氣,。一旦代償被破壞,，醫(yī)生將很難作出及時的治療決定。

嚴重低氧卻呼吸平穩(wěn)的假象迷惑了醫(yī)生,。在救治早期,，我們聽到了太多這樣的病例：患者能說話能走路，其實肺部已經(jīng)全部病變,；患者上午還在與醫(yī)生說話,，下午人就沒了；醫(yī)生查房結(jié)束,，認為一切都好,，脫下防護服的時候，身后一臺心電監(jiān)護儀“直了”,。

“往往我們看到病人低氧,，再有呼吸困難,，我們就插管了。但現(xiàn)在病人的低氧表現(xiàn)很隱秘,，而且好像吸了高氧之后能糾正,，提醒我們要去插管的常見指征都不明顯了，治療就會往后延,?！鼻窈２ㄕf。

等到患者呼吸急促需要插管時,，往往已是病程末端,，而他們在插管之前，已經(jīng)無法承受片刻的缺氧,。在不同醫(yī)院的疑難病例討論會上,，出現(xiàn)過不下五起患者摘下無創(chuàng)呼吸去洗手間后死亡的病例，還有一起患者摘下氧氣面罩吃飯后突然死亡,。

在2月5日印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中,，重癥、危重癥治療措施中的“呼吸支持”,，由原來籠統(tǒng)的一段話,，變更為清晰的四條，其中第二條“高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣”的指導意見指出,，若短時間（1-2小時）內(nèi)病情無改善甚至惡化,，應當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣，第三條則為“有創(chuàng)機械通氣”,，即氣管插管,。

事實上，身為國內(nèi)首屈一指的呼吸危重癥專家,，童朝暉到達武漢的第三天,，就在自己的筆記本上標記了“插管”和“調(diào)呼吸危重癥醫(yī)護”。1月下旬,，他與邱海波,、杜斌達成共識：需要采取更為積極的治療方式，盡早插管,。而這一共識,，被三位專家寫入了第五版診療方案中。

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提高插管率

這是在戰(zhàn)時,，指令的下達與平日不同,。2月中旬,，武漢多家醫(yī)院都接到指示，要提高插管率,。

“這算不算干擾醫(yī)療秩序,？”

“那時候說提高插管率，不是說要求你必須達到一個比例,，也不是說每個病區(qū)都要插管,，而是發(fā)現(xiàn)有些病區(qū)里的醫(yī)護人員認識不到延遲插管的危害，以及無創(chuàng)通氣會造成飛沫傳播的危害,，都說不能插管,，這不對?！?/p>

2月中旬,，插不插管是搶救新冠肺炎的最大醫(yī)學分歧。綜合多位呼吸科和重癥科專家意見后,，我們發(fā)現(xiàn),，主治慢性呼吸疾病的呼吸科醫(yī)生普遍支持他們更為熟悉的無創(chuàng)通氣；而重癥醫(yī)生和主治急性呼吸窘迫的呼吸科醫(yī)生,，往往下手更為果決,，支持插管（有創(chuàng)通氣）。同時,，患者插管后,，護理和體外生命支持的難度更大。相比呼吸科醫(yī)生,，重癥醫(yī)生更熟悉體外生命支持,。

在醫(yī)學觀點的分歧之外,，不插管的原因有很多,，比如沒有呼吸機，比如醫(yī)護人員不熟悉這項技術等,。

氣管插管確屬高危操作，患者會噴濺分泌物,、血液,，或產(chǎn)生飛沫、氣溶膠,，增加新冠病毒傳染的風險,。但另一方面，患者插管后,，呼吸機形成閉路循環(huán),，相比無創(chuàng)呼吸機和高流量吸氧,，不會出現(xiàn)痰液的飛沫。

不能逼人當英雄,。這是烈性傳染病,，如果不是經(jīng)歷過SARS的老兵，初次面對它時,，恐懼難以避免,。

上海華山醫(yī)院接手同濟醫(yī)院光谷院區(qū)ICU的第一天，領隊李圣青急得在走廊里喊：“你們趕快給我過來一個人,?！彼硪粋€護士，給患者推鎮(zhèn)靜和肌松,，以完成插管,。

李圣青有29年的軍旅生涯，說話爽利,?；氐今v地，她告訴所有醫(yī)護人員,，“我們隊內(nèi)有全國最好的院感專家,，科學防護足夠到位?！本o接著,，她直白地說：“這種情況下，你讓自己沉浸在恐懼里,，就是一種自我放縱,，和沉浸在各種享樂里一樣的放縱。但我們是來治病救人的,?！?/p>

那段時間，童朝暉一個接一個去醫(yī)院講課,，花一個小時的時間告訴醫(yī)護人員,，在當前的防護條件下，插管并沒有太大風險,，插管要比不插管好維護,。

在采訪中，我們得知,，2月中下旬,，至少有五位國家衛(wèi)健委直接調(diào)派的專家，去往不同病區(qū)帶頭插管,。

“醫(yī)生哪能看著病人情況越來越差,，有治療措施卻不使用呢,？你不插，我給你插,，我給你做出榜樣來,。恐懼的心理大家都知道,，這很正常,。但是如果一直拿恐懼來說事，就不對,?！倍疟笳f。

李圣青 圖/受訪者提供

關于插管和不插管的爭議在3月上旬基本結(jié)束,。李圣青形容這是“血的教訓”,，她曾經(jīng)看著患者無創(chuàng)吸氧的效果不錯，血氧飽和指數(shù)穩(wěn)定在92-93,，猶豫再三決定不去插管,。“我還挺開心的,，高興地脫了防護服,，還沒走到醫(yī)生辦公室，他們就告訴我15床和4床沒了,，這簡直讓我太吃驚了,。”

她下定決心要關口前移,，提早插管,，“再前移都沒有錯，要么人命就沒了,?！?/p>

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“受攻擊的不僅是肺，只是肺最先受攻擊”

2月3日,，《南方人物周刊》刊發(fā)了對復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任鐘鳴的專訪《多數(shù)重癥病人體內(nèi)突然啟動炎癥風暴》,，他也是國家衛(wèi)健委最早點名馳援金銀潭的專家之一。在那篇報道中,，鐘鳴最早向大眾描述新冠肺炎后期病程突然加速,、多器官受到攻擊，引發(fā)廣泛關注,。

一個月后，鐘鳴告訴我們,，他重新審視了炎癥風暴這一對臨床表現(xiàn)的描述,?！捌鋵嵨耶敃r說的是我的一種推斷，我當時發(fā)現(xiàn)白細胞介素-6有些升高,，這是炎癥反應中一個重要的臨床表現(xiàn),。但后來病人越來越多，我發(fā)現(xiàn)白細胞介素-6是升高,，但沒有高那么多,。”

簡單地說,，患者體內(nèi)炎癥因子失衡,，但沒有到啟動風暴的程度。

鐘鳴的推斷是人類認識新冠肺炎過程中淺淺的一步,。北京大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任安友仲說：“我覺得他提出這個問題,，大家就會去關注化驗單上的細胞因子。能引起討論,，這是好事,。即使關注之后發(fā)現(xiàn)不是那么回事，也是重新認識了新冠病毒,?！?/p>

患者可能很難察覺新冠病毒的入侵。他的身體如常,，平穩(wěn)地行進,。突然，他被迫跑起了馬拉松,，一程結(jié)束又是一程,，程程相扣，無法停歇,。氧氣就環(huán)繞著他,，他大口喘息，一口一口地抽,，卻怎么都不夠,。空氣經(jīng)過了他的喉管,，卻永遠無法穿過它的肺部,。他的肺發(fā)生了實變，肺泡結(jié)構(gòu)被破壞,，實得像一塊豬肝,。然后是肺部纖維化，像是一個風干已久的氣球，失去了彈性,，變得硬且脆,。任何外力都可能使其發(fā)生范性形變——撐開，然后破裂,。

他的免疫系統(tǒng)已經(jīng)奄奄一息,，心臟和腎臟也遭受了攻擊，可他毫無察覺,。突然他發(fā)現(xiàn)腳下不是終點,，而是懸崖邊緣。他墜入海面,，下沉,，拼命掙扎，可他再也呼吸不到一口氣,。

最終,，他的死因上寫著：新型冠狀病毒引起的肺炎。

新冠病毒不僅攻擊肺,，還會攻擊免疫系統(tǒng),、心肌和腎臟；還能導致患者體內(nèi)二氧化碳潴留,，引發(fā)酸中毒,；也可能破壞患者體內(nèi)的代償機制。這是過去兩個月里,，臨床醫(yī)生對新冠病毒認識的推進,。

在不同醫(yī)院的疑難病例討論會上，出現(xiàn)過十多例患者突然心跳驟停的病例,。這既可能是因為一時缺氧導致,，也可能是新冠病毒攻擊患者心肌的結(jié)果。醫(yī)生們觀察到一些心肌受損的標志物參數(shù)升高,，但患者并沒有典型的心衰表現(xiàn),。

通俗地說,，患者心肌受損，但心臟功能沒有出現(xiàn)障礙,。心臟的每個細胞都受傷了,，但它們還在勉強咬牙工作，而到了某個臨界點,，所有的細胞都突然罷工,。

北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生指出,，“新冠肺炎”的稱呼或許低估了病毒帶來的最嚴重后果，應該稱為“新冠病毒感染”,?！笆艿焦舻牟粌H僅是肺，只是肺最先受到攻擊,。”李太生說,。

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“太難了,，我們也是在猜”

“面對一種新疾病，每個醫(yī)生積累的所謂經(jīng)驗,，都是一個個去世的病人教會我們的,。”宣武醫(yī)院ICU主任姜利說,。她也是國家衛(wèi)健委最早點名馳援金銀潭的專家,，與鐘鳴同一病區(qū)。

姜利 圖/受訪者提供

如前文所述,，在ICU里,，死亡會突然發(fā)生，這不是ICU醫(yī)生允許的事,。他們的職責就是與死神搶人,，曾經(jīng)屢屢成功。他們希望自己明確地知道每個患者在每個病情階段應該怎么處理,，然后拽住患者,。

“輕癥多,，重癥重?！倍鄶?shù)患者可以在方艙跳舞,，部分人需要高流量氧氣支持，不到4%的患者會轉(zhuǎn)為危重癥,。在武漢50004例確診（截至2020年3月16日24時）的基礎上,，4%意味著2000例轉(zhuǎn)為危重癥。如果不是見過危重病人,，醫(yī)生們往往無法體會新冠病毒的可怕,。

周翔真正產(chǎn)生恐懼是看到遺體解剖結(jié)果后。遺體解剖對認識病毒的病理特征,、探索病因治療至關重要,，但由于傳染病高危風險、與患者家屬溝通不利等等因素，新冠患者的第一例解剖直到2月16日才完成,，2月28日發(fā)布報告,。周翔從最近的一起解剖會診中得知，患者“肺泡上皮的II型肺泡上皮細胞呈腫瘤樣增長”,，這意味著患者的肺泡結(jié)構(gòu)被破壞,，而這個結(jié)構(gòu)是氣體在肺部正常交換賴以生存的基礎。

“對于這種呈腫瘤樣增長的II型細胞,，說實話我們現(xiàn)在沒有辦法,。”周翔說,。

遺憾的是,，遺體解剖所呈現(xiàn)的是終末狀態(tài)，這個疾病在發(fā)展過程中的演變,，我們?nèi)匀鄙俨±韺W的解釋,。也就是說，臨床醫(yī)生現(xiàn)在只是了解了新冠肺炎的發(fā)生,、發(fā)展,，還沒能夠?qū)W會迅速阻斷某個環(huán)節(jié)的進展。幾次不同的疑難病例討論結(jié)束后,，我們都在電梯里聽到一些知名醫(yī)學專家嘆息：“太難了,，我們也是在猜?！?/p>

在采訪中,，桑嶺說了幾次“不過癮”，這是廣東話描述心里不舒服的意思,。他是個有些意氣的醫(yī)生,，他拿去疑難病例討論會的病例往往只有一個原因：盡了一切努力，已經(jīng)出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)的跡象,，為什么突然人就沒了呢,？

“我真的不知道為什么人就沒了?！鄙X反復說,，“我只能描述為什么這個病難搞，但是我不知道為什么……”

一位北協(xié)和的醫(yī)生在內(nèi)部開會時突然哭起來,，說覺得自己好沒用,，救不了人；一位援助金銀潭的醫(yī)生在一晚上經(jīng)歷了四個患者的死亡之后,，連著幾天不斷向周圍的人描述那晚的經(jīng)歷,。而在2月中旬,，鐘鳴曾經(jīng)疲憊地對我們說：“過往的經(jīng)驗都不管用了，我可能做錯了,?！?/p>

醫(yī)生和護士都在盡力，但人類認識烈性傳染病的過程,，代價就是一個一個生命,。

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關口前移

從2月初起，不斷有專家呼吁關口前移,。姜利最希望做的就是每天去所有普通病區(qū)走一圈,，把那些看著快要出問題的患者挑出來，有機會能進ICU得到照顧,。

“以災難學里的地震應急處理為例，地震中像我們這樣的重癥醫(yī)生是不去第一線的,，第一線的人是去篩選傷員,，檢傷分類，然后分級后送,?！苯f。

在1月16日印發(fā)的第二版診療方案中,，國家衛(wèi)健委將患者分為疑似,、確診、重癥和危重癥病人,，而2月5日印發(fā)的第五版中,，則更改為輕型、普通,、重型和危重型,。

“重型和危重型是一個應急管理的分層分級。他們對醫(yī)療資源的需求更高,?！鼻窈２ń忉屨f。其中的危重型患者,，就是常規(guī)臨床上的重癥病人,。

到了2月中旬，國家衛(wèi)健委明確要求各個醫(yī)院關口前移,，這成為此次疫情重癥救治至關重要的判斷,。“我們要求臨床醫(yī)生要做到關口前移,，一定要把握住能夠搶救患者生命的有利時機,，及早使用有創(chuàng)呼吸機,，恢復患者的血氧飽和度，把死亡率降下來,?！眹倚l(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝2月15日表示。

“重癥治療的手段要提前介入,，同時也要把輕的看好,。你輕癥轉(zhuǎn)院也要打出提前量轉(zhuǎn)，太重了轉(zhuǎn)到那里就不行了,，國家衛(wèi)健委后來要求我們專門弄了一個轉(zhuǎn)診原則和轉(zhuǎn)診流程,。”童朝暉說,。

“前期武漢市指揮部統(tǒng)計過,，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)到醫(yī)院就死的有130還是140人，說明一個是病情重,，第二個轉(zhuǎn)晚了,。”一位衛(wèi)健委的相關人士告訴我們,。

但關口前移不僅僅是及早插管,，而且是全方位的關口前移。在疑難病例討論會上,，多位醫(yī)生指出,，新冠肺炎是一種急性疾病，不能等到指標掉下來才反應,，必須提前干預,。

調(diào)集武漢的一萬九千ICU醫(yī)護不僅僅在ICU工作——武漢真正意義上的ICU病床大約有400張。更多的ICU醫(yī)護,，比如上海中山醫(yī)院,、北京大學附屬人民醫(yī)院的重癥團隊，都進入了普通病房改造的重癥病房中,。ICU醫(yī)護往往對患者的病情變化更為敏感,，“把ICU醫(yī)生推進去，就是細心地觀察病人,。不但充分發(fā)揮ICU醫(yī)生對各種生命支持技術的經(jīng)驗和能力,，而且能把病人評估好、判斷好然后再去做,?！睆偷┐髮W附屬中山醫(yī)院重癥科副主任羅哲說。

從2月22日起,，新冠肺炎患者重癥病例呈現(xiàn)了第一次持續(xù)的減幅,，三天減少了1908例,。

武漢兒童醫(yī)院，蔡慧護士在安撫一個哭泣的感染了新型冠狀病毒肺炎的嬰兒 圖/南方周末記者翁洹

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打地鼠

就像是玩打地鼠,，冒出一個打一個,。重癥救治所能做的只有對癥治療，哪里不行救哪里,。

有痰了就化痰拍痰吸痰,，合并感染了用激素或者抗生素，血壓高了降壓,，氧合不好可以去調(diào)整呼吸機或者俯臥位通氣,。

俯臥位通氣是一種改善急性呼吸窘迫患者氧合的手段，它以往是對部分患者有效,，這次幾乎是對所有患者有效,。這是1月下旬邱海波他們?nèi)粚＜医M成員在金銀潭查房摸索出的規(guī)律。在金銀潭供氧條件無法改善,、調(diào)整呼吸機的效果也不明顯的情況下,，他們嘗試了連續(xù)俯臥位通氣，發(fā)現(xiàn)這能改善多數(shù)患者的氧合,。“連續(xù)進行12小時俯臥位通氣”后來被寫入第五版的診療方案中,。

3月13日,，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了更新后的“疑似2019新型冠狀病毒（COVID-19）導致嚴重急性呼吸道感染的臨床管理臨時指南”，在對危重型患者的治療意見中,，前三條均為有創(chuàng)通氣相關,，第四條是建議每天俯臥位通氣12-16小時。

重癥患者不僅是從新冠病毒那兒搶回來的,，也是ICU醫(yī)護們守出來的,。他們監(jiān)控著患者的每一點變化，一旦走到懸崖邊緣,，醫(yī)生就盡可能托住患者,，也許有些人就托住了。

新冠肺炎會引起急性呼吸窘迫,，而急性呼吸窘迫的一個基本治療原則是限制液體,。但另一方面，不少患者會因為合并感染而引發(fā)休克,，休克則需要補液復蘇,。ICU醫(yī)生常常會碰到這種兩難境地?！皟珊ο鄼嗳∑漭p,?！辩婙Q說。

在一個設備足夠的ICU里,，病人會被上滿監(jiān)測儀器,。ICU的醫(yī)護守在患者身邊——姜利甚至會搬來小板凳坐著，根據(jù)指征和患者的臨床表現(xiàn)隨時調(diào)整治療方案,。

但金銀潭的ICU最初只能做心電監(jiān)護,、血氧飽和度監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。在過去50天里,，金銀潭逐漸增加了有創(chuàng)壓力監(jiān)測,、中心靜脈壓測定，還有呼氣末二氧化碳模塊——這是鐘鳴通過關系要來監(jiān)測模塊,，用以提早處理患者體內(nèi)的二氧化碳潴留問題,。

監(jiān)測的是地鼠，一旦冒出頭,，醫(yī)生們就想法兒打下去,，能夠托住生命的手段幾乎都用上了。在同濟醫(yī)院的ICU病房里,，一個患者床邊放了四臺機器：ECMO(體外膜肺氧合),、CRRT(連續(xù)腎臟替代療法)、呼吸機,，還有輸液泵,。他被插滿管子，其中一根通向CRRT上一個與礦泉水瓶差不多大的粗管中,?；颊唧w內(nèi)的血液走過一段蜿蜒的道路，被過濾掉炎癥介質(zhì),，再重回體內(nèi),。

這都是醫(yī)學救治中的重武器，用當前醫(yī)學最猛的手段去拉住一個人的生命,。

但這都只能維持住病人的生命,，康復的決定性因素在于病人的自愈能力。因而ECMO的使用也帶有爭議：一旦病人的心肺發(fā)生了不可逆的損害,，無法自愈,，即使能維持住生命，依然無解,。

“這個病最痛苦的地方是迄今為止沒有病因治療,，都是在支持治療?！敝芟枵f,。

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ICU——“I Care U”

如果非說來武漢有什么私心,，那黃曉波的私心就是來做個純粹的醫(yī)生。

他是四川省人民醫(yī)院的ICU主任,，帶著四川省第一批援鄂醫(yī)療隊在1月25日到達武漢,，接管紅十字會醫(yī)院——最早來的幾支醫(yī)療隊都被分去疫情最為慘烈的醫(yī)院?！赌戏饺宋镏芸吩谠缜皥蟮览锾岬?，四川醫(yī)療隊用了十天時間重建了被新冠病毒摧毀的醫(yī)院，而這之后,，黃曉波的主要任務,，就是救治重癥患者。

“我們做醫(yī)生的,，能只做醫(yī)生是一種理想狀態(tài),，只需要想我們的病人?！秉S曉波說,。在武漢，醫(yī)生們不需要面對人情糾葛：這個人是我的上級,，我要怎么談,，這個人是我的下級，我要怎么說,。在國家財政的支持下,，醫(yī)生們不需要擔憂病人因為費用不足而無法得到最好的治療，也不需要為醫(yī)患關系而戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,。

黃曉波把ICU解釋成“I Care U”：我謹慎地照顧你。這是罕見的時刻,，患者全身心依賴醫(yī)護人員,。患者會對護士說,，護士我特別餓,，我想吃東西，護士給他剝水果,。也有患者主動幫忙,，因為眼見防護服下的護士憋得臉通紅。一位金銀潭的護士說,，她已經(jīng)很長時間沒有感覺到自己職業(yè)的價值,，但現(xiàn)在，她還是很熱愛自己的職業(yè),。

鄭霞唯一一次掉眼淚,，是她給一個患者插管的時候,。她說，等你好了我就給你拔掉,，你就能回家了,。“醫(yī)生你叫什么,？”患者問,，“我要記住你，謝謝你,?！?/p>

鄭霞突然就開始流眼淚，護目鏡都糊了,?！拔也恢牢疫@插管插下去，他還能活多久,，可他還要謝謝我,。”鄭霞說,。

氣管插管會增加患者的痛苦,，增加合并感染的風險，所以醫(yī)生往往需要費力氣去說服家屬同意插管,。但這次不一樣,，患者和家屬都更容易理解醫(yī)生的治療決定。在鄭霞的病區(qū),，一位奶奶在同意插管后,，在紙上寫下了遺書：挺不過去了，房子該怎么分,，錢該怎么分,。

奶奶沒挺過去，家屬同意捐獻遺體,，用于病理解剖,。

即使有的患者難有好轉(zhuǎn)的可能，醫(yī)生也希望托住他們,。托住一個人的理由有很多種,，比如希望他干凈舒服一些，有尊嚴地離開,。

姜利托了最久的患者是六十多歲的吳奶奶（化名）,。她給吳奶奶做了插管，兩周后，長時間插管導致口腔中積存污物,。姜利選擇為她做氣管切管,，“讓她走之前多少能干凈些?！?/p>

在新冠肺炎疫情中,，逝去的患者身處隔離病房，沒有家屬,。他身邊可能有醫(yī)護人員,，可他看不清醫(yī)護的臉。他們都包裹得嚴嚴實實,，只從護目鏡后露出一雙眼,。整個2月里，醫(yī)護們常常遇到的情況是,，給逝者家屬打電話,，家屬卻無法前來——他們也被隔離收治了。

“僵持”,，這是進入3月以來,，ICU醫(yī)生最常使用的詞。鐘鳴僵持最久的一個患者插管時間超過一個月,，他舍不得放棄,。一位在鄭霞手上僵持的患者已經(jīng)醒來，她渡過了最為驚險的鎮(zhèn)靜“戒斷關”,，與呼吸機配合,，努力吸氣。在推她去做CT的路上,，她給護士們寫下兩行字：請你走慢一點,，我想看看沿途的風景。

“她是個堅韌的人,，有頑強的求生意志,。”鄭霞說,。

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斷后

“對中國最好醫(yī)院的ICU醫(yī)生來說,，這次疫情意味著什么,？”我們問周翔,。

“沒有醫(yī)生愿意失敗?？赡芪乙院蠖几@個病較上勁兒了,，我們還是期望能有一個解決的辦法。”他回答,。

周翔（中）和同事合影 圖/受訪者提供

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馳援武漢的心理專家,、上海市精神衛(wèi)生中心副院長王振告訴我們，已經(jīng)有一些醫(yī)護人員出現(xiàn)了創(chuàng)傷后遺癥,。有的醫(yī)生是無意識回避1月的經(jīng)歷,，一旦別人問起，他仿佛什么都記不起來,。有的護士出現(xiàn)了“閃回”,，患者去世前搶救的場景，總是會突然出現(xiàn)在眼前,。

“她記得很清楚,，患者前幾分鐘還在說話，突然就不行了,。然后她感覺自己在看電影,，能看到其他人在搶救患者，其實她也參與其中,，但對自己的行為沒有任何記憶,。”

ICU常常成為托底病房,。無力救治的病區(qū),，會將患者轉(zhuǎn)向醫(yī)療能力較強的ICU，以至于在一次內(nèi)部會議上,，一位副院長發(fā)火道：“不要再往ICU轉(zhuǎn)了,！你們就是ICU，就地搶救,！”

有時候,，被大醫(yī)院退回的新冠肺炎輕癥但有其他重疾的老年患者，被送到區(qū)級醫(yī)院的ICU里,。在一家區(qū)級醫(yī)院的ICU里,，11個患者均在70歲以上，新冠核酸檢測都已轉(zhuǎn)陰,，但自身的其他疾病使得維系生命困難重重,。

“有大量病人在短時間內(nèi)離去，我們都直接或者間接目睹了一個家庭的悲劇,，其實這個對我們的打擊比任何時候都要大,。”鐘鳴說,。

在武漢,，救治新冠肺炎患者的戰(zhàn)役正逐步進入尾聲。2月下旬開始,，武漢現(xiàn)有新冠肺炎重癥患者人數(shù)連續(xù)下降,，從9628例減到3月16日的2695例。

我們偶爾能看到櫻花樹下出現(xiàn)了駐足留影的醫(yī)護人員，援鄂的外地醫(yī)務人員也在陸續(xù)返鄉(xiāng),。3月底,，武漢全市46家定點醫(yī)院全部恢復正常醫(yī)療體系，金銀潭醫(yī)院,、肺科醫(yī)院和雷神山將會留到最后,，接收新冠肺炎患者。

“我們是要斷后的,。最早來,，最晚走?！痹诮疸y潭連續(xù)工作了54天的姜利說,。