6月的崗巴剛剛進(jìn)入一年中最好的時(shí)節(jié),，溫度適中,，日光充足，很難相信,，一個(gè)月前,，這里還在下雪。出生11個(gè)月的丹增卓瑪剛從午覺(jué)中醒來(lái),。她穿一件白底卡通圖案的棉質(zhì)上衣，一條淺鵝黃褲子,，右手腕戴條藏式紅色珠串,。雖然還不會(huì)走路，但她的大腿已經(jīng)很有力道,，在母親懷里起起坐坐,，伴著珠串上的鈴鐺聲，用嬰兒特有的那種半新奇半疑惑的眼神,，來(lái)回打量著我們這群“突然到訪”的來(lái)客,。

卓瑪?shù)募椅挥谙柴R拉雅山中段北麓的崗巴縣。崗巴地處西藏日喀則地區(qū)南部,，南與印度錫金邦接壤,。作為中國(guó)邊境海拔最高的縣城，這里的海拔在4700米以上,，空氣含氧量不足內(nèi)地的50%,。

“崗巴”在藏語(yǔ)里是雪山附近的意思。站在卓瑪家門(mén)口,，白云在藍(lán)天放牧,，一眼就能望到東北方的吉都拉雪山。她的母親曲珍剛從打工的工地回來(lái),。曲珍今年27歲,，略顯消瘦，長(zhǎng)發(fā)被利落地挽成一個(gè)低發(fā)髻,。寶藍(lán)色長(zhǎng)袖針織衫配深灰色的藏式裹裙,，襯得臉紅撲撲的。卓瑪?shù)囊浑p大眼睛看來(lái)是遺傳自母親,。只是,，不同于卓瑪眼中的明亮，曲珍的眼白微微泛著黃,。

這位年輕的母親是一名“小三陽(yáng)”患者,，有乙肝家族史,。一年多前，她在崗巴縣人民醫(yī)院接受了孕期乙肝母嬰阻斷治療,，服用了口服抗乙肝病毒藥物,。去年7月，小丹增卓瑪平安降生,。

母嬰傳播是我國(guó)慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要原因,，故而乙肝防治尤其注重對(duì)嬰幼兒的預(yù)防。如果孕婦在產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg呈陽(yáng)性,，其新生兒則是感染HBV的高危人群,。根據(jù)《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》，除對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝聯(lián)合免疫外,，病毒載量高的母親還應(yīng)在妊娠第24-28周開(kāi)始服用口服抗乙肝病毒藥物,，選藥上優(yōu)先考慮替諾福韋酯等，可以進(jìn)一步降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn),。

除了卓瑪,，曲珍還有一個(gè)5歲的女兒，但在這個(gè)小名叫“蒂蒂”的女孩出生時(shí),，無(wú)論是《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》還是后來(lái)的《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》都尚未推廣,，更不用說(shuō)這個(gè)在今年2月才剛剛退出貧困縣行列的邊境小城。那時(shí)的曲珍甚至不知道自己是名“小三陽(yáng)”患者,。蒂蒂年齡小,，至今還沒(méi)做過(guò)體檢，曲珍并不確定蒂蒂是否在圍生期存在感染,。

蒂蒂是個(gè)愛(ài)美的小姑娘,，看到家里有客人來(lái)，本來(lái)還抱著小貓的她,，不知什么時(shí)候在衣服外套上了一件顏色艷麗的藏袍,，上面布滿(mǎn)了玫紅色和藍(lán)色交織的花紋。她正值無(wú)憂(yōu)無(wú)慮的年齡,，一會(huì)兒在媽媽?xiě)牙餄L一圈,，一會(huì)兒把臉貼貼妹妹。卓瑪?shù)难凵褡分鹬憬?，年幼如她,，暫時(shí)還理解不了自己的幸運(yùn)。

?

曾被忽視的母嬰阻斷

給小卓瑪?shù)娜松鷰?lái)改變的是一位43歲的援藏醫(yī)生——解放軍昆明總醫(yī)院傳染結(jié)核科主任醫(yī)師馬世武,。馬世武是天津人,，大學(xué)入伍，從廣州第一軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)后，被分配到解放軍昆明總醫(yī)院傳染病科,。崗巴縣人民醫(yī)院正是他所在醫(yī)院的定點(diǎn)幫扶對(duì)象,。

馬世武第一次帶醫(yī)療隊(duì)來(lái)崗巴是在2016年。作為傳染病科醫(yī)生,，馬世武的專(zhuān)長(zhǎng)是肝病,、結(jié)核病等方向?？沙鮼?lái)崗巴時(shí),，乙肝并非在馬世武的計(jì)劃內(nèi)。由于昆明醫(yī)院曾收治過(guò)不少來(lái)自藏區(qū)的結(jié)核病人,，馬世武原本計(jì)劃在崗巴好好抓下結(jié)核防治,。可剛到不久,，縣衛(wèi)生局長(zhǎng)分享的一個(gè)故事讓他轉(zhuǎn)變了方向,。

原來(lái)幾年前，衛(wèi)生局長(zhǎng)還在崗巴下面做鄉(xiāng)長(zhǎng),。一年招兵，鄉(xiāng)里有10個(gè)藏族小伙子提交了入伍申請(qǐng),，鄉(xiāng)長(zhǎng)很開(kāi)心,。可沒(méi)想到,，體檢之后,，刷下來(lái)6人，其中4個(gè)是因?yàn)橐腋?。馬世武還記得衛(wèi)生局長(zhǎng)回憶時(shí)的沮喪,，軍人出身，他很理解,，“藏族青年就近入伍對(duì)國(guó)防意義很大,，好不容易有這么多藏族小伙應(yīng)征，結(jié)果一半有乙肝,?！?/p>

經(jīng)此一事，馬世武對(duì)崗巴嚴(yán)峻的乙肝防治情況已有所了解,，但真正對(duì)縣醫(yī)院的疾病譜做了分析后,，他還是心頭一緊——在門(mén)診和住院部接收的藏族群眾中，乙肝病毒表面抗原的攜帶率高達(dá)20%以上,，而下面各鄉(xiāng)的情況則更為嚴(yán)重,。“要知道十年前，根據(jù)衛(wèi)生部公布的2006年全國(guó)人群乙肝等有關(guān)疾病血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,，全國(guó)人群乙肝表面抗原攜帶率是7.18%,。”

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科副主任石荔于2017年發(fā)表的《西藏地區(qū)乙型肝炎的現(xiàn)狀》一文曾就這一問(wèn)題展開(kāi)探討,。在她看來(lái),，之所以在全國(guó)乙肝感染率整體呈降低趨勢(shì)的背景下，西藏依然存在較高的乙肝感染率,，除了基層的醫(yī)療設(shè)施落后,、醫(yī)療人才緊缺、治療不規(guī)范,、藥物可及性差等綜合因素,，一個(gè)重要原因在于西藏地區(qū)沒(méi)有實(shí)行過(guò)“計(jì)劃生育”，很多藏民還保持著游牧的生活方式,，會(huì)選擇在自家生產(chǎn),，這樣不僅沒(méi)有“產(chǎn)前檢查”，而且一旦母親是慢性乙型肝炎患者,，生育的孩子可能全是表面抗原陽(yáng)性的乙肝攜帶者,。

馬世武的考察也印證了石荔的觀點(diǎn)。在崗巴這樣的高寒邊境地帶,，醫(yī)生端和患者端的問(wèn)題更加突出,。“乙肝母嬰阻斷這件事肯定是大家忽略了的,。我們剛來(lái)的時(shí)候,，雖然當(dāng)?shù)匾笞≡荷a(chǎn)，以保證給新生兒打乙肝疫苗,，但是大家意識(shí)不高,。一是這里的牧民大多住得遠(yuǎn)且分散，很多篩查出來(lái)攜帶乙肝病毒的媽媽直接就在鄉(xiāng)衛(wèi)生院甚至家里生產(chǎn)了,，這樣疫苗就打不到,；二是我們來(lái)之前，崗巴也沒(méi)有配備乙肝免疫球蛋白,?！?/p>

解放軍昆明總醫(yī)院傳染結(jié)核科主任醫(yī)師 馬世武 圖/吳俊杰

從崗巴縣入手，馬世武和團(tuán)隊(duì)開(kāi)始在醫(yī)院推廣《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》,，并幫助醫(yī)生們細(xì)化母嬰阻斷的規(guī)范管理流程,，“因?yàn)榛鶎俞t(yī)院沒(méi)有條件進(jìn)行病毒測(cè)量，所以我們主張把適應(yīng)癥擴(kuò)大一點(diǎn),。無(wú)論是生活在縣里,，還是下面的鄉(xiāng)，只要篩查出乙肝，就必須在孕期規(guī)范服用乙肝口服抗病毒藥物,，將來(lái)生產(chǎn)必須到縣醫(yī)院,。”

他知道,，要想實(shí)現(xiàn)WHO在《全球衛(wèi)生部門(mén)病毒性肝炎戰(zhàn)略》中提出的“到2030年消除肝炎危害”,，以及我國(guó)擬定的乙肝防治建議，即2020年實(shí)現(xiàn)普通人群表面乙肝抗原攜帶率要降至6%以下,，30歲以下人群降至2%以下,，達(dá)到低流行國(guó)家水平；以崗巴為代表的廣大西藏地區(qū)的乙肝防治一定是個(gè)不容忽視的課題,，而母嬰傳播作為肝炎傳播的主要方式,，更使得乙肝母嬰阻斷在這里的深入推廣箭在弦上。

?

讓“零傳播”成為可能

馬世武的老師——南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林正是2016年4月第51屆歐洲肝病學(xué)會(huì)年會(huì)上《消除病毒性肝炎宣言》的簽署者之一,，那一年作為亞太肝病研究學(xué)會(huì)主席的他在西班牙巴塞羅那見(jiàn)證了194個(gè)國(guó)家首次就這一全球目標(biāo)達(dá)成一致,。這一戰(zhàn)略提出到2030年消除病毒性肝炎對(duì)公共衛(wèi)生的威脅，包括到2030年在2015年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將新發(fā)病毒性肝炎感染減少90%,，并將病毒性肝炎引起的死亡數(shù)減少65%,。

事實(shí)上，在宣言簽訂的前一年,，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)就在北京人民大會(huì)堂啟動(dòng)了“乙肝母嬰零傳播工程”項(xiàng)目,。侯金林正是該項(xiàng)目最早的發(fā)起者。

侯金林及其團(tuán)隊(duì)關(guān)于乙肝患者母嬰傳播的相關(guān)研究最早始于20世紀(jì)90年代,。那時(shí)還在廣州第一軍醫(yī)大學(xué)就職的他就已十分關(guān)注乙肝母嬰傳播領(lǐng)域,，并與婦產(chǎn)科合作開(kāi)展了一系列臨床實(shí)踐研究,。

2005年是中國(guó)乙肝母嬰阻斷發(fā)展的關(guān)鍵一年,。那年，為新生兒注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗的聯(lián)合免疫方法被寫(xiě)入我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》,，即在孩子出生后立即注射免疫球蛋白和乙肝疫苗,，并在6個(gè)月內(nèi)完成三針疫苗接種。

“在過(guò)去,，沒(méi)有進(jìn)行聯(lián)合免疫方法前,，乙肝大三陽(yáng)媽媽和乙肝病毒陽(yáng)性媽媽生育的孩子有70%的概率會(huì)感染乙肝病毒。這之后,，新生兒的感染概率開(kāi)始大幅減少,。但問(wèn)題是，依然有5%-10%的乙肝媽媽會(huì)將病毒傳染給小孩,?！焙罱鹆纸榻B。

聯(lián)合免疫阻斷存在“漏網(wǎng)之魚(yú)”的原因在于，這一方法對(duì)于低病毒載量的孕婦預(yù)防效果好,，卻無(wú)法完全阻斷高病毒載量孕婦的母嬰傳播,。故而，對(duì)于高病毒載量(HBV DNA>10⁶ IU/ml)的母親,，除對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝聯(lián)合免疫外,，母親還應(yīng)在妊娠第24-28周開(kāi)始服用口服抗乙肝病毒藥物，以加強(qiáng)母嬰阻斷效果,。

但問(wèn)題是如何讓科研成果能在復(fù)雜多變的臨床實(shí)踐中更好地應(yīng)用,，進(jìn)一步提升乙肝母嬰阻斷成功率。這也是侯金林發(fā)起“小貝殼——母嬰傳播零工程”研究項(xiàng)目的原因之一,。該工程旨在運(yùn)用移動(dòng)醫(yī)療App,，鏈接乙肝孕婦、感染科醫(yī)生,、產(chǎn)科醫(yī)生,，通過(guò)對(duì)病人和新生兒的全程管理，實(shí)現(xiàn)乙肝母嬰零傳播,。同時(shí),，借助手機(jī)應(yīng)用來(lái)記錄乙肝孕婦妊娠期間抗病毒治療情況和相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，開(kāi)展患者管理和醫(yī)患互動(dòng),，利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行“妊娠期慢性乙肝病毒感染的臨床特征”和“乙肝病毒母嬰傳播的流行病學(xué)”研究,。

截止到2019年6月，該臨床管理平臺(tái)已有124家項(xiàng)目醫(yī)院的1612名注冊(cè)母嬰傳播阻斷專(zhuān)家,，管理28026名乙型肝炎孕婦,，實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目初期設(shè)立的"百、千,、萬(wàn)"的目標(biāo),，即在100家項(xiàng)目醫(yī)院，培養(yǎng)1000名母嬰阻斷技術(shù)骨干,，管理10000名乙型肝炎孕婦,。

隨著平臺(tái)積累的案例和數(shù)據(jù)越來(lái)越豐富，也為乙肝母嬰阻斷的規(guī)范化臨床管理提供了大量的項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn),。2017年,，《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》問(wèn)世。這是國(guó)內(nèi)第一個(gè)關(guān)于乙型肝炎母嬰阻斷的全流程管理的技術(shù)指導(dǎo)性文件,，由侯金林領(lǐng)銜,，國(guó)內(nèi)乙型肝炎防治領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c編寫(xiě)。

《流程》對(duì)孕婦篩查,、評(píng)估,、妊娠期管理,、分娩管理、停藥時(shí)機(jī),、新生兒免疫,、母乳喂養(yǎng)、母親及嬰兒隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了更新和細(xì)化,。

“現(xiàn)在口服抗乙肝病毒藥物主要是兩種,，替諾福韋酯和替比夫定，其中優(yōu)先替諾福韋酯,，因?yàn)樗共《咀饔脧?qiáng),，幾乎沒(méi)有耐藥，而且根據(jù)全球范圍大量的臨床數(shù)據(jù)和科研結(jié)果,，在妊娠中后期服用不會(huì)增加小孩出現(xiàn)畸形等問(wèn)題的幾率,，”據(jù)侯金林介紹，這一治療規(guī)范同樣受到美國(guó)肝病學(xué)會(huì),、歐洲肝病學(xué)會(huì)等認(rèn)可,，“胎兒出生以后，如果還在吃藥,，仍可以母乳喂養(yǎng),。”

侯金林對(duì)目前部分示范醫(yī)院取得的成績(jī)很有信心：“以我們醫(yī)院為例,，已經(jīng)連續(xù)三年沒(méi)有乙肝媽媽的寶寶感染乙肝病毒,。我們希望讓更多的乙肝媽媽知道，通過(guò)科學(xué)管理,，寶寶傳染的可能性可以降到很低很低,。”

當(dāng)然,，侯金林明白要最終達(dá)成“消除肝炎”的目標(biāo),，一定是要多效并舉?！案鶕?jù)目前的成果推算,，不到2030年,，中國(guó)5歲以下的兒童乙肝感染率就可以降到千分之一以下,；到2030年，減少90%的新發(fā)乙肝母嬰傳播的目標(biāo)甚至有可能提前實(shí)現(xiàn),。你會(huì)發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)非常遠(yuǎn)大的公共衛(wèi)生夢(mèng)想,，如今似乎就在眼前?！?/p>

?

沒(méi)有乙肝的未來(lái)

雖然聽(tīng)起來(lái)一切似乎都是順?biāo)浦?，但只有參與者知道這條路在開(kāi)創(chuàng)時(shí)的艱難,。

“‘乙肝母嬰阻斷零傳播工程’，我們最初提這個(gè)項(xiàng)目名時(shí),，很多專(zhuān)家都不同意,，他們覺(jué)得‘零傳播’的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)起來(lái)太困難。最后也是經(jīng)過(guò)反復(fù)討論,、爭(zhēng)論,，堅(jiān)持把‘零傳播’給確定下來(lái)?！敝袊?guó)肝炎防治基金會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)楊希忠對(duì)那段回憶印象深刻,，他也是該工程全國(guó)性口號(hào)“沒(méi)有乙肝的未來(lái)”的提出者。

盡管楊希忠十分肯定,，在預(yù)防,、學(xué)術(shù)研究等方面，目前我們國(guó)家在乙肝領(lǐng)域已經(jīng)走到了世界的前列,，但要全線(xiàn)實(shí)現(xiàn)“2030年目標(biāo)”,，接下來(lái)才是關(guān)鍵的十年，路上會(huì)有許多困難,，會(huì)經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,。

要想實(shí)現(xiàn)“沒(méi)有乙肝的未來(lái)”，除了制定乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程,、建立母嬰隨訪管理平臺(tái),，另一個(gè)重要的工作就是幫助更多的醫(yī)院培訓(xùn)母嬰阻斷技術(shù)骨干。

據(jù)悉,，“乙肝母嬰阻斷零傳播工程”最初是從5家示范基地起步,，之后通過(guò)培訓(xùn)、交流,，逐步向全國(guó)更多醫(yī)院輻射,。截至2019年6月，全國(guó)乙肝母嬰傳播阻斷示范基地已經(jīng)增加到10家,，覆蓋包括全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)的124家項(xiàng)目醫(yī)院,。而對(duì)于西部地區(qū)、偏遠(yuǎn)艱苦地區(qū)和高原地區(qū),，技術(shù)推廣的工作挑戰(zhàn)則更大,。

據(jù)楊希忠介紹，7月12日,，肝基會(huì)剛剛在新疆結(jié)束了一個(gè)扶貧項(xiàng)目,，目標(biāo)是要讓新疆維吾爾自治區(qū)的每一個(gè)縣市醫(yī)院都能有一名肝病專(zhuān)科醫(yī)生。項(xiàng)目召集了全國(guó)眾多肝病專(zhuān)家對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性的理論教學(xué),，包括醫(yī)生規(guī)范和實(shí)用技術(shù)培訓(xùn),，并輔以臨床實(shí)習(xí),，前后歷時(shí)一個(gè)月?！艾F(xiàn)在縣醫(yī)院這一階是國(guó)家重點(diǎn),，但現(xiàn)狀是縣醫(yī)院要么沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的肝病醫(yī)生，要么醫(yī)生不會(huì)開(kāi)口服抗乙肝病毒藥物,?！?/p>

為此，楊希忠他們會(huì)根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)生的不同需求來(lái)安排課程形式和重點(diǎn),?！坝械氖沁M(jìn)修班，有的是研修班,，”他以之前去涼山縣人民醫(yī)院考察為例,，“那里的群眾有看病的需求，但很多病醫(yī)生不會(huì)看,。后來(lái),，我們就選拔了 10 名當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生到廣州八院去培訓(xùn)了半年。由基金會(huì)來(lái)承擔(dān)開(kāi)銷(xiāo),?！?/p>

在他看來(lái)，基層偏遠(yuǎn)地帶對(duì)于醫(yī)療幫扶的需求很大,?！斑@次在新疆的項(xiàng)目就受到了地方衛(wèi)生行政部門(mén)和基層醫(yī)生的廣泛歡迎。過(guò)去開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì),，一般來(lái)的都是高層,，基層想來(lái)，一是沒(méi)人資助,，沒(méi)錢(qián)來(lái)不了,；二是基層醫(yī)生也沒(méi)時(shí)間來(lái)。讓基層醫(yī)生主動(dòng)接受培訓(xùn)需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,?！?/p>

連續(xù)四年支持崗巴的馬世武對(duì)這一點(diǎn)感受很深：“艱苦地區(qū)就是人的問(wèn)題?！?/p>

在馬世武的援藏團(tuán)隊(duì)來(lái)到崗巴之前,，崗巴人民醫(yī)院雖然有傳染科，但因?yàn)榛A(chǔ)醫(yī)生資源緊缺,，并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的傳染病醫(yī)生,，大多由內(nèi)科醫(yī)生兼任,，他們并不知道替諾福韋酯這類(lèi)國(guó)內(nèi)外指南推薦的一線(xiàn)口服抗乙肝病毒藥物,。

“醫(yī)生腦袋里能裝的東西是有限的,，內(nèi)科醫(yī)生掌握的知識(shí)更多側(cè)重于慢肺阻、心臟病這類(lèi),，對(duì)于傳染病相關(guān)的信息更新就不會(huì)那么及時(shí),。”事實(shí)上,，早在2014年,，替諾福韋酯已經(jīng)應(yīng)用于慢性乙型肝炎治療，自此大幅提升了患者群體特別是慢乙肝妊娠患者的用藥安全性,。之后在肝基會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)的推動(dòng)下，替諾福韋酯已于2017年被納入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄,，并于2018年納入《國(guó)家基本藥物目錄》,。但在這些偏遠(yuǎn)醫(yī)院進(jìn)行藥品規(guī)劃的時(shí)候，醫(yī)生并沒(méi)有意識(shí)要規(guī)劃這些一線(xiàn)藥物,?！耙郧埃麄€(gè)日喀則都沒(méi)有口服抗乙肝病毒藥物,，只有拉薩有,，那母嬰阻斷、抗病毒治療全都開(kāi)展不起來(lái),?！?/p>

然而，隨著健康扶貧的深度和廣度的推進(jìn),，國(guó)家要求一對(duì)一幫扶醫(yī)院盡快幫助貧困縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平,。這是馬世武所在的解放軍昆明總醫(yī)院今年幫扶的核心目標(biāo)。雖然壓力客觀存在,，但馬世武覺(jué)得這會(huì)對(duì)藏區(qū)的乙肝防治帶來(lái)實(shí)際的改變,，“二級(jí)醫(yī)院必須配備傳染病科，至少?gòu)娜藛T,、藥品,、檢驗(yàn)項(xiàng)目等方面都會(huì)增加投入?！?/p>

侯金林曾在馬世武的邀請(qǐng)下前往崗巴實(shí)地考察,，他還曾走訪過(guò)青海玉樹(shù)、新疆喀什等多地,。雖然對(duì)完成“2030年目標(biāo)”頗有信心,，但他知道，中國(guó)幅員遼闊,，光靠大的中心醫(yī)院,、發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院是不可能全面實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的,，“必須要形成醫(yī)院和社區(qū)的一體化。了解這些偏遠(yuǎn)地區(qū)的情況,，不僅可以給國(guó)家的決策提供一些依據(jù),，也可以幫助我們因地制宜地調(diào)整防治方案?！?/p>

“基層的就醫(yī)條件普遍比城市里面困難許多,。以崗巴為例，從鄉(xiāng)或者村到縣里面是沒(méi)有公交車(chē)的,，他們來(lái)縣里看病是要搭車(chē)的,，這就導(dǎo)致看病太遠(yuǎn)太不方便。如果是在內(nèi)地,，我們可以通過(guò)隨訪來(lái)追蹤,，但是在這邊，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足,，隨訪有很大難度,。”

原本,，馬世武希望“小貝殼”App能夠補(bǔ)足這一塊的缺失,，但目前從醫(yī)生端觀察到的數(shù)據(jù)，崗巴增加的病例遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期,?！斑@肯定是有原因的，要么是宣傳力度不夠,，要么是宣傳方式不夠好,。我們接下來(lái)還會(huì)嘗試更多的方法，希望能用他們?nèi)菀捉邮艿姆绞?，把更多的基層患者納入到平臺(tái)上來(lái),。”

這也讓他們?cè)陂_(kāi)展具體工作時(shí)變得更為務(wù)實(shí),?！耙郧按蠹叶加X(jué)得有這么多政策，有效率又很好,，推就行了,，但是在推的過(guò)程當(dāng)中、具體實(shí)施過(guò)程當(dāng)中達(dá)不到,，那就要具體解決,。”

5月25日，馬世武剛剛把新一屆醫(yī)療隊(duì)送駐崗巴,，這是他們醫(yī)院連續(xù)第四年派遣醫(yī)療隊(duì)援藏,。作為一直以來(lái)的見(jiàn)證者，馬世武能看到微小的改變正在匯聚,，“以前日喀則市院都沒(méi)有做乙肝母嬰阻斷的,，現(xiàn)在下轄的18個(gè)縣都開(kāi)始推進(jìn)乙肝母嬰阻斷治療了,，這一切就是從崗巴開(kāi)始的,。”

他希望下次上崗巴,，能從醫(yī)院的檢驗(yàn)室得到一個(gè)好消息,。“從2016年到現(xiàn)在,，已經(jīng)有很多崗巴的乙肝母親接受了母嬰阻斷治療,，第一批孩子現(xiàn)在都在三歲左右，大多到了入托,、入園的年紀(jì),。我們之前也向當(dāng)?shù)刎?cái)政申請(qǐng)了入園體檢免費(fèi)，可以借此評(píng)估下總體阻斷效果,?！瘪R世武十分期待。

小丹增卓瑪和母親曲珍不曾見(jiàn)過(guò)馬世武,，也并不認(rèn)識(shí)侯金林,、楊希忠。在這個(gè)地廣人稀的高原崗巴,，不曾謀面的生命就這樣在冥冥中互相交織,。

曲珍的病暫時(shí)不影響她的工作，她每天在工地上從早8點(diǎn)工作到晚8點(diǎn),，和卓瑪?shù)母赣H一起,，這個(gè)小家一年的收入在一萬(wàn)五千元左右。她所在工地是一處正在修建的停車(chē)場(chǎng),，藍(lán)天和白云見(jiàn)證著這個(gè)小家不斷向前和這個(gè)邊境小城從容不迫地生長(zhǎng),。

到2030年，丹增卓瑪將滿(mǎn)12歲,，不知道那時(shí)的她是否會(huì)記得,，在那段無(wú)數(shù)人為消除乙肝而努力的歲月里，自己曾是一個(gè)閃著微光的注腳,。