創(chuàng)建神經(jīng)外科
在日本進修時，導(dǎo)師告訴樸浩哲,，做神經(jīng)外科手術(shù)得對人的大腦有足夠的敬重?！皯?yīng)該說大腦是最復(fù)雜的,，也是最神秘的。在顯微鏡下看,，人的大腦非常美麗,，有各種各樣的顏色，沒看過的人是不會感知的,?！睒愫普苷f。
采訪當天上午,，樸浩哲做了一例“中等偏簡單”的轉(zhuǎn)移癌手術(shù),。患者同時患有乳腺癌、宮頸癌,，已經(jīng)開過刀,，手術(shù)有一些風(fēng)險。這樣慕名而來希望他做手術(shù)的患者有很多,。即便很愿意做手術(shù),，樸浩哲也沒精力全部接受。他通常選擇處理難度較大的手術(shù),，在他看來,，這是機構(gòu)里最權(quán)威的醫(yī)生必須承擔(dān)的。他具有較全面的神經(jīng)外科領(lǐng)域CT,、MRI,、DSA等影像診斷技術(shù)，曾在國內(nèi)外神經(jīng)外科雜志上發(fā)表《腦腫瘤的生物標記》,、《腦膠質(zhì)瘤的免疫治療》等多篇文章,。2015年底，主任醫(yī)師樸浩哲被任命為遼寧省腫瘤醫(yī)院院長兼院黨委書記,。
新角色需要考慮提升醫(yī)院及學(xué)科發(fā)展,，還需要決策，樸浩哲前所未有地累,。角色轉(zhuǎn)換最為困難的時期實際是在2013年擔(dān)任副院長的時候,。彼時還是神經(jīng)外科醫(yī)生的樸浩哲被安排管理后勤、基建,，一開始什么都害怕,，簽批一個60萬的項目猶豫了一個禮拜，四處問詢,。這段經(jīng)歷最終彌補了他的短板,，他開始了解醫(yī)院后勤的重要性，了解如何創(chuàng)造一個安全穩(wěn)定的醫(yī)院環(huán)境以確保醫(yī)療行為的安全,。
管理工作之外,，每周一上午是樸浩哲的門診時間?？催^助手們整理好的患者資料后他給出自己的結(jié)論,。周一下午他參加科室學(xué)習(xí)和討論，討論接下來一整周的手術(shù)方案制定,、術(shù)前檢查的完善程度,、手術(shù)效果及后遺癥的評估,。周二是他的手術(shù)日,，但事務(wù)纏身，現(xiàn)在一個月大概能做兩臺手術(shù),。
54歲的樸浩哲出生于吉林省舒蘭市,，家中二姐夫是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,，父親腦外傷以后臥床五年。日后選擇神經(jīng)外科醫(yī)生職業(yè)多少受此影響,。1983年,，樸浩哲考入中國醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，五年后因成績優(yōu)異被留在醫(yī)大,。中國醫(yī)科大學(xué)與幾所日本學(xué)校交流較為密切,，學(xué)生去日本學(xué)習(xí)的機會較多。樸浩哲在日本的導(dǎo)師是札幌醫(yī)科大學(xué)國際交流部的部長,、神經(jīng)外科教授,，他來中國醫(yī)大訪問時，樸浩哲因擔(dān)任翻譯而被青睞,，過后得以去日本進修,。
1994至1999年間，樸浩哲在日本札幌醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部做訪問研究員,，同時從事臨床與科研工作,。他學(xué)習(xí)顯微神經(jīng)外科手術(shù)、顱底外科等領(lǐng)域的國際前沿知識,，也看到了國外神經(jīng)外科術(shù)前檢查非常全面,，核磁共振用得很普遍；手術(shù)都在顯微鏡下操作,，能在監(jiān)視器的屏幕上看到術(shù)區(qū),；每周讓教授評價手術(shù)錄像回放，同時也拷問醫(yī)生,；還有局部解剖實習(xí)等學(xué)術(shù)活動,。他還看到民眾對作出選擇的認真：術(shù)前交代時與醫(yī)生互動并做記錄，有時主動上網(wǎng)查閱適合的治療方法,。
樸浩哲考取了日本腦神經(jīng)外科學(xué)會認定的日本神經(jīng)外科專門醫(yī),，也就是現(xiàn)在國內(nèi)的專科職業(yè)醫(yī)生資格,?？荚囐Y格是需從事醫(yī)生職業(yè)七年，而通過率當時不到50%,，樸浩哲第一次就通過了,。教授引以為豪，到處宣傳,。出于個人意愿及教授的希望,，學(xué)業(yè)完成后，樸浩哲回國。他考慮創(chuàng)建一個顯微外科,，但大醫(yī)療機構(gòu)中論資排輩,，實現(xiàn)目標的時間可能較長。恰好遼寧省腫瘤醫(yī)院引進學(xué)科帶頭人,，樸浩哲介紹自己的理念以后成功應(yīng)聘,。
在醫(yī)院創(chuàng)建神經(jīng)外科的經(jīng)歷是一件樸浩哲“愿意優(yōu)先寫在自己墓碑上的事情”。彼時遼寧省腫瘤醫(yī)院還沒有神經(jīng)外科,。作為一個年輕醫(yī)生,，背負著他人擔(dān)心與質(zhì)疑的樸哲浩費了一番功夫：手把手帶學(xué)生、做科研提升學(xué)術(shù)影響力,；2006年科室獨立開展了東北第一例垂體瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù),，填補了東北地區(qū)該項技術(shù)的空白。他還在省內(nèi)找了九個在行業(yè)內(nèi)有聲望的專家發(fā)起成立中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會——18年后,，樸浩哲現(xiàn)在是候任主任委員,，遼寧省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤的治療在國內(nèi)也得到認可。神經(jīng)外科在醫(yī)院中還是最小的科室,，但發(fā)展迅速,，近年年手術(shù)量超過200例。
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“度”的問題
在樸浩哲看來,，面對大腦這么一個復(fù)雜精細的結(jié)構(gòu),，最大的難度是掌握“度”的問題——怎樣在保證大腦正常生理功能的情況下最大限度地切除腫瘤?！案爬ǖ卣f,，任何一個腦部手術(shù)都是有創(chuàng)的，干擾了腦部功能或者破壞了大腦的平衡,，很多原因,，比如中樞直接受損害、血管被破壞,、靜脈回流有障礙,，都可以導(dǎo)致生命的終結(jié)。有時候我跟患者說,，這就像是一個鄰居家著火了殃及了我們家一樣,。”樸浩哲說,。
“做一個好的醫(yī)生,，最重要的是要知道確保不破壞什么。醫(yī)生的手技通過手術(shù)當中的修煉逐漸會成熟,?？赡芤婚_始做這個手術(shù)需要十個小時,，逐漸熟練后可能變成五小時，也可能這是極限了,。患者暴露在環(huán)境里是一個風(fēng)險,，但是確保手術(shù)不發(fā)生最危險的情況,，這是最重要的。所以要看你的目標放在哪里,?！睒愫普芙?jīng)常在與年輕醫(yī)生討論時問他們，“你做了治療,，患者能得到什么,？”
藥物治療同樣如此。2015年,，科室在省內(nèi)率先開展高級別腦膠質(zhì)瘤患者基因檢測,，聯(lián)合體外藥敏實驗進行臨床療效評價，延長患者的生存時間,，提高生存質(zhì)量,。基因檢測與藥敏實驗都為了確保藥物對患者有效,，有的放矢,，確保資源不浪費及患者不受毒副作用的影響，也是追求避免過度治療或無效治療,。每次最新上市的腫瘤靶向藥物只能延長癌癥患者幾個月的生命,，價格卻很高?！叭绾螌⒂邢薜馁Y源用于有效的患者,，是醫(yī)療機構(gòu)要做的事。但也需要患者的配合,，因為基因檢測費用比較高,。”樸浩哲說,。
早在2001年,，樸浩哲就膠質(zhì)瘤的個體化綜合治療在省內(nèi)率先提出MDT（多學(xué)科綜合診治工作團隊)的理念，聯(lián)合放療科,、影像科,、病理科、心理科等相關(guān)科室對膠質(zhì)瘤患者做出系統(tǒng)的診斷治療方案,。省腫瘤醫(yī)院較早成立了專門的MDT病房,，并于2014年3月正式推出MDT門診,。MDT是腫瘤治療的理想模式，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源,，改善治療效果,，確保醫(yī)療安全。惡性腫瘤多學(xué)科綜合診治概念的提出已有半個多世紀的歷史,。在英國,，MDT已通過立法的方式被確立為惡性腫瘤診治必須遵循的模式，德國,、美國等醫(yī)療中心集中的國家,，MDT是醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。
醫(yī)院同時還在醫(yī)聯(lián)體建設(shè),、分級診療和基層醫(yī)院適宜技術(shù)推廣方面做了多種開創(chuàng)性的工作,。目前醫(yī)院聯(lián)盟成員單位共計95家，范圍涵蓋全省14個市縣,。一方面是分級診療,，更重要的是優(yōu)質(zhì)資源下沉的一種方式。許多政策的壁壘還有待解決,。
作為醫(yī)院的管理者,，無法避開的話題是醫(yī)患關(guān)系。在樸浩哲看來,，醫(yī)患沖突是社會各種矛盾發(fā)酵出的問題,，“有時候醫(yī)生對結(jié)果的預(yù)期特別樂觀，不客觀,，這是溝通的問題,。夸大療效,，這是行業(yè)的問題,。另一個是患者和家屬本身對醫(yī)療效果預(yù)期過高。在醫(yī)療當中投入的精力,、費用太大,，傾其所有結(jié)果命沒保住。還有法律當中的問題,，對和錯以什么為準則,。最根本的是提高醫(yī)療水平質(zhì)量，給患者足夠的告知,?！?/p>
根據(jù)統(tǒng)計，中國癌癥患者治療的費用遠遠超過其家庭年收入,。腫瘤患者家庭可能存在很多因病致貧,、因病返貧的現(xiàn)象,。科室決策病人的治療方案后主治醫(yī)生應(yīng)跟患者,、家屬交代,，講清楚利弊，讓他們考慮自己的經(jīng)濟能力來選擇,。繼去年經(jīng)談判將36個藥品納入醫(yī)保目錄后,，今年開啟了新一輪針對18種抗癌藥品的專項談判。在樸浩哲看來,，腫瘤治療費用除了依靠社會保障體系外還需要調(diào)動商業(yè)保險,，自身也要為疾病做準備,。醫(yī)院今年給員工上商業(yè)保險,，還給員工選擇的一位家屬也上了商業(yè)保險。
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如何看待死亡
2018年1月,，《柳葉刀》發(fā)表的全球癌癥生存趨勢監(jiān)測報告顯示,，大多數(shù)國家的癌癥五年生存率穩(wěn)步上升，但國家之間仍存在很多差距,，比如中國仍然較低,。而中國的癌癥死亡率也高于全球平均水平17%。樸浩哲介紹,，中國抗癌協(xié)會提供了部分數(shù)據(jù),。中國癌癥發(fā)病率在全世界是中等程度的，但是發(fā)病率在增加,?！霸虮容^復(fù)雜，最重要的是通過早期篩查,、預(yù)防可以減少發(fā)病率,，早期的規(guī)范化診療能提升生存期。我們要做的是培訓(xùn)基層醫(yī)生,，讓疑難患者來我們這兒定方案后可以回到當?shù)刂委?。通過科普，讓民眾提升認識,，危險人群主動篩查和體檢,。這些都是需要解決的問題，任重而道遠,?！睒愫普苷f。
8月份在沈陽召開的中國腫瘤學(xué)大會首次設(shè)置了科普專場,，在遼寧省14個地市,、23個分會場同時開展,，六十多位專家學(xué)者共同參與，旨在提高公眾對癌癥的科學(xué)認知,。樸浩哲在科普大會上介紹：遼寧除了高發(fā)的肺癌以外,，消化道腫瘤的發(fā)病率略高于全國的平均水平。男性的癌癥譜排名和全國排名基本相同,，第一位是肺癌,，第二位是消化道腫瘤。女性第一位是肺癌,，第二位是乳腺癌,，第三位是宮頸癌。他提醒,，女性“兩癌”應(yīng)受到高度關(guān)注,。
大多數(shù)癌癥徹底治愈很難，現(xiàn)在臨床上講“帶瘤生存”的理念,，把癌細胞看作患者身體的一部分,，通過終生服用抗腫瘤藥讓患者與癌細胞和平相處下去。醫(yī)學(xué)界始終在為把癌癥變成慢性病而努力,，在樸浩哲看來,，除了腫瘤患者預(yù)期壽命延長之外，還存在心理暗示的問題,?！罢劙┥兪呛芷毡榈默F(xiàn)象，當把癌癥看作跟糖尿病,、高血壓一樣的時候,，大家對癌癥的恐懼心理是不是就減少了？對醫(yī)生而言,，具體的挑戰(zhàn)是如何讓患者多活一天,，多活一個月，或者五年成活率增加百分之多少,?！?/p>
前端是預(yù)防，后端是臨終關(guān)懷,。對于一些到了終末期的病人,，可能任何的治療都只是增加痛苦。對于這樣的病人,，作為醫(yī)生,，如何抉擇？“什么時候宣布放棄治療,，道義上應(yīng)該是患者自己決定,，但是這個決定醫(yī)生肯定是參與其中的,，怎么正確評估病期這是一個問題。第二個就是如何看待生命的問題,。假如治療都無效,，但是我還愿意為后續(xù)的相同的病人做點貢獻，那么就選擇臨床試驗新藥,，也有可能在過程當中獲益,。我們醫(yī)院有一百多項這樣的研究在進行。這也是一種選擇,，變成藥物臨床試驗受試者,。再一個就是做最基本的生命支持。不能吃飯了,，就通過別的渠道去加強營養(yǎng),，靜脈注射或者插胃管的形式，但不做腫瘤的針對性的治療,。這個可能是目前來講最理智的一種選擇,。國內(nèi)在提倡,，省里也在做,，針對惡性腫瘤終末期患者設(shè)立寧養(yǎng)病房，在病區(qū)做心理安慰,，或者用讓人舒適的一些藥物等,。但是很多減輕痛苦的藥會導(dǎo)致人的意識受到影響。痛覺是一種保護性的感覺,，藥物得麻痹神經(jīng),，可能通過切斷末梢傳入的方式，多數(shù)還是影響中樞神經(jīng)的,。那時候人的意識可能不清楚,。所以這是需要努力考量的，也是要征得患者同意的,。醫(yī)療干預(yù)的可能就這些,，剩下就是宗教信仰和家人陪伴?！币椎囟?，樸浩哲說自己不會放棄任何治療機會，他希望有自己獲益或者對后人有所貢獻的可能,。
腫瘤醫(yī)院是濃縮人生戲劇性的一個場所,，做過接近5000例手術(shù)的樸浩哲，自身又如何看待死亡,？尤其在許多科學(xué)介入的方式可能異化死亡的背景之下,?！叭伺c植物和動物的最大區(qū)別是意識，一旦失去,，就不是以一個人的形式存在,。可能通過機器維持心跳,、呼吸很長時間,，但作為人的生命結(jié)束了。我對死亡的判斷標準是這樣的,。那時使用再大的努力都是浪費資源,。假如還有親近的人想見的，可以幫助維持到那個時候,。但最終選擇放棄的肯定是患者家屬,。對死亡的看待，從無神論者的角度來講,，就是一個有機物循環(huán)的過程,。所以是無所謂的事情，也不是你能決定的事情,?！?/p>
對現(xiàn)在的樸浩哲而言，手術(shù)是一種挑戰(zhàn),，能產(chǎn)生成就感的時候少了,。告別最初學(xué)習(xí)時獨立操作手術(shù)的成就感時期，現(xiàn)在他常因未達到最理想的結(jié)果而遭受打擊,。年輕時緩解手術(shù)壓力的方式是結(jié)束后帶著團隊運動,、聚餐，前幾年是去健身房獨自跑步游泳,，現(xiàn)在他只能在繁重工作中將注意力在醫(yī)院管理與臨床手術(shù)中轉(zhuǎn)換,。雖然術(shù)前對自己常抱著高期望，但操作手術(shù)時他反而一下子放松了,。
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（感謝實習(xí)記者杜莉華協(xié)助整理錄音,，《適道仁心·大醫(yī)國手》由華潤三九聯(lián)合本刊共同策劃、出品）
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樸浩哲
現(xiàn)任遼寧省腫瘤醫(yī)院院長兼院黨委書記,，神經(jīng)外科主任,；遼寧省第十三屆人大代表；一直從事神經(jīng)外科臨床和科研工作,，系日本腦神經(jīng)外科學(xué)會認定的日本神經(jīng)外科專門醫(yī),；曾獲“中國醫(yī)院協(xié)會2018年優(yōu)秀醫(yī)院院長”。
