“找診所嗎,？喏，前頭左拐,，再往前走走就到了,。”在村里,，只消說去診所,，任何一個成年村民都能指給你方向。
根據(jù)中國社科院近年（2011）發(fā)布的《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報告》,，各調(diào)查村平均距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5.77公里,，平均距離縣醫(yī)院16.98公里。走路幾分鐘可達(dá)的村衛(wèi)生室仍然是“可及性”最高的農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
接近一半的受訪者從衛(wèi)校畢業(yè)后回來創(chuàng)辦衛(wèi)生室成為村醫(yī),，1/4繼承祖業(yè)，剩下的則為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘后派駐所在村或所在村招聘,。
上溯至上世紀(jì)70年代,，受國家感召的“赤腳醫(yī)生”背著藥箱走鄉(xiāng)串村，廣受農(nóng)民尊敬,。他們能治療基本的內(nèi)外科疾病,，和村民關(guān)系融洽。某種意義上,，“面朝村民背朝天”的村醫(yī)代表了中國農(nóng)村全科醫(yī)生的樸素雛形,。
改革開放前后，村醫(yī)有過一段自主經(jīng)營的歲月，自負(fù)盈虧,，溫飽不愁,。
上述調(diào)查顯示，村醫(yī)當(dāng)中70%左右為中專文憑,，52%左右沒有任何職稱,，雖然近年來考資格證書的村醫(yī)越來越多，但在社會的總體印象里,，這仍然是一個處在知識和價值鏈底層,，“沒技術(shù)、沒地位”,，極易被忽視的群體,。
《中共中央國務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》規(guī)定：村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，應(yīng)當(dāng)屬于“公益一類”事業(yè)單位,。將村醫(yī)納入鄉(xiāng)院的統(tǒng)籌管理,，村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，在工資,、社保,、職稱評定等方面享有穩(wěn)定的保障。實(shí)際情況卻是,，除極少數(shù)地區(qū)（如江蘇,、內(nèi)蒙的部分區(qū)域），村醫(yī)既不算農(nóng)民,，也不屬于鄉(xiāng)衛(wèi)生院,，沒有編制，沒有身份,，自然也沒有養(yǎng)老保險,。
專注于醫(yī)改和產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬分析，一方面村醫(yī)作為衛(wèi)生院的下屬,，成為這個等級制體系的最底層,。另一方面，政府“鼓勵各地在不改變村醫(yī)身份和村衛(wèi)生室法人,、財產(chǎn)關(guān)系的前提下,，積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理”，又使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人,，“村醫(yī)成為弱勢,，有義務(wù)和責(zé)任卻無權(quán)益和保障的一個群體?！?/p>
幾年前開始的農(nóng)村新醫(yī)改,，致力于降低藥品價格,，新農(nóng)合（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）希望能為患大病的農(nóng)村患者解決大部分醫(yī)藥開銷，卻開啟了各地村醫(yī)感覺最糟糕的時期,。上述調(diào)查中,，能夠及時足額返還鄉(xiāng)村醫(yī)生墊付資金的，僅為55.8%,。有96%以上的村醫(yī)有離職意愿,。
兩年前，國家衛(wèi)計(jì)委,、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文,，提出到2020年力爭實(shí)現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案,。這兩項(xiàng)公共衛(wèi)生工作和隨之而來的應(yīng)對上級檢查,，占去了村醫(yī)相當(dāng)?shù)木Α?/p>
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建城村衛(wèi)生室的房子已有二十多年歷史，李同強(qiáng)這10年也是在租用的老房子里工作,。因?yàn)槊磕陜扇f左右的公衛(wèi)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)已捉襟見肘,，村衛(wèi)生室又被要求從事非盈利性的公益性服務(wù),，多年來他沒法對衛(wèi)生室的外觀和內(nèi)部做翻新和裝修 ? ? ? 圖/杜莉華
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黑龍江綏化市東方紅村的孟凡權(quán)是新老政策的親歷和見證者,，時任國務(wù)院副總理劉延?xùn)|、清華大學(xué)公共管理學(xué)院沈群紅等人下來調(diào)研時他都在場,。比老孟年輕十多歲的李同強(qiáng),，知識和技術(shù)儲備豐富，密切關(guān)注行業(yè)信息,。經(jīng)過長期的觀察和了解,，他發(fā)現(xiàn)“公衛(wèi)（公共衛(wèi)生）工作繁重、基藥價格高影響看診積極性,、補(bǔ)助被克扣,、收入下降、老無所養(yǎng),、不受重視”等等,，是各地村醫(yī)面臨的共同困境。
他利用業(yè)余時間,，基于網(wǎng)絡(luò)QQ群,，電話和面訪了十多個省的數(shù)百位村醫(yī)。2012年兩會期間,，李同強(qiáng)當(dāng)面將一份長達(dá)一百多頁,、匯集了同業(yè)狀況和呼聲的村醫(yī)調(diào)研報告提交給了人大代表、村醫(yī)馬文芳,。同年3月底,，李同強(qiáng)和朱恒鵬教授團(tuán)隊(duì)完成了覆蓋全國三千四百余人的中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查問卷。
他在網(wǎng)絡(luò)撰文發(fā)聲，鼓勵村醫(yī)不能“坐以待斃”,，要先從自助自救開始,。他還參與組建中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會的基層衛(wèi)生分會，與保險公司專門為村醫(yī)同行設(shè)計(jì)出了全國鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險附加醫(yī)務(wù)人員意外傷害保險產(chǎn)品,，最終由一家保險公司落地,，至今已有兩年?！霸谝欢ǔ潭壬蠝p少了大家的后顧之憂,，只是村醫(yī)風(fēng)險意識還不高，參與的村醫(yī)也不是很多,?！?/p>
在全國140萬村醫(yī)當(dāng)中，這樣的聲音誠然有星火之效,，但影響依然微乎其微,。
5月18日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在第七屆海峽兩岸醫(yī)院院長論壇表示,，國家衛(wèi)健委正在制定“社區(qū)醫(yī)院”基本標(biāo)準(zhǔn)和管理制度,，力圖糾正基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過度偏重于公共衛(wèi)生服務(wù)的傾向。這會不會是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型,、減負(fù)的曙光,？
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李同強(qiáng)：“困難并不意味著不可能，它僅僅意味著你必須要努力”
2018年4月中下旬,，黑龍江哈爾濱雙城鄉(xiāng)間的旱柳枝丫蜷曲,，春播的玉米地還沒到播種期，黑土里雜草叢生,。鉛灰色的天空,，歪斜耷拉的電線，刷著“打擊黑惡勢力”標(biāo)語的土磚圍墻,，偶爾經(jīng)過的一攤泥水,，一切都顯得死寂。
經(jīng)過鐵路,，路過一溜的麻辣燙門面,、水洗店、雜貨店,、車行,，我們抵達(dá)了離雙城市區(qū)（俗稱“街里”）幾公里的建城村。
屋外圈養(yǎng)著一二十只雞鴨,，推開漆片剝落的木頭屋門,，便是已有二十多個年頭的村衛(wèi)生室,。靠窗的置物架上摞著厚厚幾沓空白表格和文檔,，一個多層小架子上放著針灸儀,、理療儀。微微的陽光打在長條桌上,。桌上放著棉簽,、血壓計(jì)、聽診器,，壓舌板下壓著各種門診和公衛(wèi)有關(guān)的表格,。
李同強(qiáng)留著平頭，正拿手機(jī)和病人通話,。屋子看起來二十來平,，里頭一間還燒著電暖器。大屋最靠里的病床上躺著一位因?yàn)椴幻髟驀I吐的學(xué)生,，正在接受針灸治療,。里間，一位特地從街里過來的冠心病人也在休息,。倏忽間,，又有兩位犯腰疼的村民掀開門簾走了進(jìn)來。在東北,，因?yàn)樘旌秃染?、疲勞?dǎo)致的腰間盤突出、肌肉酸痛,，到了冬春特別集中。
面相老成的李同強(qiáng)眼神平靜,，眉宇間總保持著凝神沉思的狀態(tài),，好像有什么事掛在他的心上。他的朋友圈里,，不時會貼出《不抱怨的世界》這樣的文章,，或是類似這樣的格言：“什么都比不上厄運(yùn)更能磨煉一個人的德行”；“困難并不意味著不可能,，它僅僅意味著你必須要努力,。”
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我原來在鄉(xiāng)衛(wèi)生院干過一段時間內(nèi)科,，小孩出生后搬到市里,，在骨傷科門診工作幾年。后來領(lǐng)導(dǎo)問,，能不能到衛(wèi)生所,？他們需要有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的,，我挺愿意來。因?yàn)槲以谛l(wèi)生院接觸農(nóng)村的患者,，知道他們的需求,。我喜歡根據(jù)老百姓的意愿服務(wù)，在村衛(wèi)生室也有靈活的時間和空間掌握,。
2008年到了建城村,，那時候自主經(jīng)營，藥品競購,，上級不干涉,。服務(wù)好了，你的價值就能體現(xiàn),。好的時候,，月收入能過五六千。
2011年以后,，新農(nóng)合開始,，患者就少了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例高,，能報90%,，基本不用花多少錢。衛(wèi)生院歡迎村民都來,，咳嗽,、慢支、冠心病,，各種慢性病都可以來住院,，吊吊瓶、開藥,，村衛(wèi)生所的門診量直線下降,。
新醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)沒有任何問題，降低老百姓的負(fù)擔(dān),，減少看病難的問題,。但“基藥零差價”的結(jié)果適得其反，進(jìn)入基本藥品目錄的價格,，很多都比原來提高一倍以上,。為什么會這么高？招標(biāo)吧,。上面限定藥品廠家和價格,。渠道控制了，我們買不到,。市場上都是小廠藥,、高價藥,，基準(zhǔn)藥流通差，好多藥就斷了,，村衛(wèi)生室經(jīng)常缺貨,。
在村衛(wèi)生室，沒有門診費(fèi),，只有藥費(fèi),。多少年了都如此。以前,，賒賬的不少,，不過鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，基本都能還,，有的早有的晚，最晚的拖個兩三年的都有,。實(shí)在還不上的,，能怎樣呢。
新農(nóng)合是這么回事：村民每人每年交210或者300（前些年交幾十塊錢到一百多,，現(xiàn)在逐年增加）,，到我們村衛(wèi)生室這兒來開基藥才能報銷?？床〉臅r候,，藥費(fèi)先由村衛(wèi)生室墊著。消費(fèi)數(shù)額沒有下限,，只有上限,，往年一年最多給村民報80到100塊錢，今年一年能給報160-300元,。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院隨時可以報銷90%,，一級到三級醫(yī)院報銷比例遞減。如果這一年你沒花錢看病,，那交的新農(nóng)合費(fèi)用扣除統(tǒng)籌后還存在農(nóng)合醫(yī)保卡里,，在村衛(wèi)生室這兒下一年度可以繼續(xù)用,。
對于大病，新農(nóng)合確實(shí)解決了燃眉之急,，這是好事,。而對于好多常見病多發(fā)病，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院報銷比例高達(dá)90%,，好多患者為了獲取更高的報銷轉(zhuǎn)到了衛(wèi)生院甚至二三級醫(yī)院,，浪費(fèi)了大量的新農(nóng)合醫(yī)?；穑苍谝欢ǔ潭壬险T導(dǎo)了過度醫(yī)療,。醫(yī)保報銷壓力大,，農(nóng)民小病大治，對于健康未必不是另外一種形式的損害,。
去縣級的二三級醫(yī)院看看,，走廊里都滿是病人了,。另一邊呢,，村衛(wèi)生室曾經(jīng)是老百姓最便捷的首選，現(xiàn)在病人流失甚至超過七成,。
我們現(xiàn)在的收入由三塊構(gòu)成：
第一塊是看病的補(bǔ)助,，也就是診療費(fèi)。按每個居民10塊發(fā)給我們,，我到手九塊多。
第二塊是公共衛(wèi)生補(bǔ)助,，也是最大一塊,。從最開始的幾塊，到現(xiàn)在一個居民50塊,，再乘以這個村的參合人口數(shù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)拿60%,，我們拿40%，到手的能有24塊,。補(bǔ)助是按季度發(fā)放,。今年一季度的已經(jīng)到手了，我拿了,。不過我這是開足馬力，把所有的公衛(wèi)全都達(dá)標(biāo),，才能拿這么多錢,。我每次考核能拿九十多分。
從衛(wèi)生院的角度,，他們不希望村醫(yī)多拿經(jīng)費(fèi),，因?yàn)樾l(wèi)生院和村醫(yī)是共同拿這筆公衛(wèi)補(bǔ)助的，經(jīng)費(fèi)分配是此消彼長的關(guān)系。衛(wèi)生院對于公衛(wèi)的心態(tài)都是在這個根本利益下的投射,。
第三塊是基藥補(bǔ)助,。早斷了。很久沒發(fā)過了,。好像也就領(lǐng)過幾個月,，八百來塊錢，再沒了,。
還有房租,、燒煤、水電,、耗材,。算算就能知道，能掙多少,。
國家不允許村衛(wèi)生室盈利,，它成了公益性質(zhì)。由于工作屬性一樣,，大家所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境具有高度相似性,。工作內(nèi)容幾乎都一樣，只是身份屬性有差異,，比如江蘇的村醫(yī)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制內(nèi)職工了,，天津的村衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外派機(jī)構(gòu)。我們這里的村衛(wèi)生室有相對獨(dú)立屬性,，國家向我們購買公共衛(wèi)生服務(wù),，但我們還是要執(zhí)行“基藥零利潤”等硬性政策,。
如果我們是體制內(nèi),，有編制，有事業(yè)工資,，那理所當(dāng)然零利潤,。問題是沒工資的村醫(yī)，還要被零利潤,，這個就尷尬了,。尤其是購買村醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)時的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償并非像國家要求那樣能夠執(zhí)行到位，受到地方財力影響,、財政能否到位,，當(dāng)然還有，人為的克扣,。所以不少地方的衛(wèi)生院和村醫(yī)達(dá)成一種默契，“上級檢查就把藥品收起來,，我不干涉你購銷藥品,，你也不要在意少發(fā)點(diǎn)補(bǔ)助金,。”
2011年那會兒,，我剛知道新浪微博,。新醫(yī)改出來，很關(guān)注政策,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，越改越不對頭。最深的印象就是：給大家（村醫(yī)）的激勵下降,，回歸到計(jì)劃時代,。一刀切，全都靠發(fā)放補(bǔ)助,，很難體現(xiàn)個體差異,。你要拿這個補(bǔ)助，得通過各種考核,，大家心里總是七上八下,。
而且，公衛(wèi)工作繁瑣,，我們突然變成了檔案管理員,。從2009年開始，國家要求逐步在城鄉(xiāng)統(tǒng)一建立居民健康檔案,，實(shí)施規(guī)范管理,。說起建檔，本來是要把過去“以醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)型成“以預(yù)防為中心”,，但現(xiàn)在完全矯枉過正了,。
你看我這兒堆的這些表，全都是要填,，還要錄入成電子檔案,，一式兩份。但每一次來檢查,，不同的領(lǐng)導(dǎo)有不同要求,。你要么寫出格了，字體顏色不對,，要么數(shù)字不對,，要么小數(shù)點(diǎn)后面幾位不對；比如4月14日要寫成04月14日,；關(guān)于殘疾情況的表現(xiàn),，有好幾個類型，在框里選項(xiàng)劃勾，有的說讓你從左到右劃勾,，下回來說要從右到左劃勾,，前后變過三回。每次一變,，所有的一千來份表格都得重新來,。而且這個健康檔案各個地方的系統(tǒng)軟件都不太一樣，經(jīng)常崩潰,。一份表格,，健康的村民你要給他寫上10分鐘，如果有慢性病的,，填一份表怎么都得半小時,。看病之外,，我們都只能夜里挑燈加班,，好多村醫(yī)都是全家一起上陣填表。很壯觀的,。
說實(shí)話,，這個建檔的實(shí)際用處，我們沒想明白?，F(xiàn)在就是成天圍著檢查轉(zhuǎn),。（各種要求）改得人心都涼了。
衛(wèi)生室的醫(yī)療監(jiān)測設(shè)施是不允許有的,，前幾天我們聊起來,，衛(wèi)生監(jiān)督局4月底的檢查，有的村衛(wèi)生室把心電機(jī)擺出來會被衛(wèi)生監(jiān)督罰款,。垃圾桶里有棉簽,，罰款！當(dāng)時配發(fā)心電一體機(jī)的時候,，就是根據(jù)我們的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格給的,。棉簽必須放進(jìn)廢物垃圾桶啊，做好感染控制就行,。
（要是檢查來之前把垃圾桶清空呢,？）
來不及啊,！你要給人看病,，隨時得往醫(yī)療垃圾桶里放吧？本來說兩項(xiàng)加起來一共罰5000,，后來一共罰3000,，因?yàn)椴灰睋?jù),。
（棉簽這個罰款，有文可依嗎,？）
沒有條文,。歷年我們幾乎都會被罰的，大家都交錢,，也就習(xí)慣了。不可以理論,，（會）罰得更多,。
以前患者是衣食父母，現(xiàn)在我們得讓領(lǐng)導(dǎo)滿意,。只要換了鄉(xiāng)衛(wèi)生院,、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，從現(xiàn)在開始,，都是零,。一切又得從頭來。
2012年,，我見馬文芳時,，全國村醫(yī)好多都知道有個村醫(yī)同強(qiáng)了。那個時候大家對村醫(yī)改革充滿疑惑迷惘和期待,，聲音最高,。但后來……也就涼下來了。好多村醫(yī)都離開了,。
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孟凡權(quán)：“再走,，就沒有大夫了”
孟凡權(quán)個子不矮，但很瘦,，愛縮肩,。眼角和嘴邊都有了細(xì)紋，相對奔五的年紀(jì)還是顯年輕,。抿著嘴時,，嘴就成了一條直線。
他所在的綏化市東富鎮(zhèn),，在黑龍江的村醫(yī)里小有名氣,。六七年前，因?yàn)楹脦啄隂]有拿到一分錢公共衛(wèi)生補(bǔ)助,，他和鄰近村的村醫(yī)向上反映,，《中國青年報》過來報道，引起有關(guān)部門重視,，領(lǐng)導(dǎo)和專家們下來調(diào)研,。后來據(jù)說各村衛(wèi)生室都給分了一臺電腦和一臺打印機(jī),，他也分了——“但有的村的機(jī)器還被鄉(xiāng)里扣下了?！?/p>
孟凡權(quán)的衛(wèi)生室面積算中上,，鋁合金和玻璃隔斷，光線充足,。桌上的電腦是后來組裝的,，發(fā)的那臺老電腦已經(jīng)年久失修，扔家里了,。
兩輪風(fēng)刮過,，一切照舊。他的境遇,，只能用每況愈下來形容,。但老孟的臉上還是時常掛著笑。問他村里的人數(shù),，他張口就來（不像其他同行多報個虛數(shù)）：“戶籍人口2969,，常住人口2649，參合人口1832,?！?/p>
“干就得像個干樣，干就得干好,?！彼f。
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怎么當(dāng)?shù)拇蠓?，嘿,，稀里糊涂唄。
我們這個村衛(wèi)生室有四個人,，人老換,。有時候有的人不在崗，但還不想離開,。得留條后路不是,？
我這學(xué)歷不高，中專,，一直沒考執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。年紀(jì)大了，有點(diǎn)啃不動（課本）了哈,。但鄉(xiāng)親的常見病,，都瞧得上。這么多年,，你說“救命”,，還真救過幾條,。有一年，一個已婚婦女,，家屬電話說她有點(diǎn)“迷糊”,，說血壓低，讓去看,。我到了她家一看,，面色蒼白，都快休克狀了,。查了是宮外孕,。趕緊送人民醫(yī)院急救。大出血,，4500毫升。立刻推手術(shù)室,，采血配血,。農(nóng)村人常識不夠，幾月沒來月經(jīng),，都不清楚,。
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綏化市東方紅村村醫(yī)孟凡權(quán)在指導(dǎo)村民填寫家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書 ? ? 圖/受訪者提供
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還有一次，30出頭的女性,。突發(fā)腦出血,，人都昏迷了。我一看,，瞳孔不等大,。趕緊得送街里啊。那時我已經(jīng)有車了,。拉上就走,。她公公是跳大神的，跟我說媳婦沒病,，不讓走,，說他施法就能好。我說這不行,，人命關(guān)天,。你要整（法術(shù)）你坐我車上整。治好了,，病人還是挺感激的,。那些年，村民給你送水果的,，送土特產(chǎn)的,，啥都有,。到冬天，殺豬了,，大家一塊吃,，把我們村醫(yī)排在最前頭。
現(xiàn)在,，不一樣了,。以前電話，“孟大夫,，我爸有點(diǎn)毛病,，吃完飯吐，你過來給我們看看吧,?！?客客氣氣的。現(xiàn)在,，“我爸有病了,，你趕緊過來看看吧?！蹦阏f,，是人情味兒淡了吧？也有醫(yī)療體制的影響,。他覺得你村醫(yī)解決不了問題,。基藥這么高,，用藥還得自己去買,。誰對你也沒好臉了。
我們村醫(yī),，什么病都能看,，都懂。說白了,，就是全科醫(yī)生,。能力強(qiáng)的，可以做到正確地引導(dǎo)治療和轉(zhuǎn)診,。但是村衛(wèi)生室,，沒有藥用，干點(diǎn)啥都沒有工具,。這些年,，能力是在下降。
國家這醫(yī)改的政策按理說好,，本來是以“廉價適用”為原則,，但是執(zhí)行時,，離譜了。尤其是基藥,，到下邊扭曲得很嚴(yán)重：治感冒咳嗽的,，你像藍(lán)芩口服液，外面賣15塊左右,，基藥賣25塊8毛9,。葵花牌小兒肺熱咳喘口服液,，普藥的6支裝19塊,，基藥沒32塊買不到。藿香正氣水,，基藥有這個名,，要進(jìn)，你點(diǎn)了,，送不來,。甘草片，送不來,。為啥？我要是廠家的話,，沒有利潤也不送,。配送公司送幾瓶還不夠車錢。
有些老百姓關(guān)心自己的健康,，但不關(guān)心醫(yī)療政策的事,。基藥這事兒我們給他們解釋不通,，好多還認(rèn)為你村醫(yī)囤著高價的藥,。總之,，醫(yī)改之后,，不能再賣藥了。收入至少少了一半,。你不能和老百姓起沖突,。干村醫(yī)忌諱這個。
我們這兒,，好些村醫(yī)的藥架上都空了,。你的基藥貴，便宜藥又沒法報,，平時看病村民寧愿找黑診所去買,。等年底,，村醫(yī)再去囤一堆藥，甭管什么品種,，質(zhì)量怎么樣,，只要是基藥，就給村民開了,。也是逼得沒法子,。
基藥補(bǔ)助我們這兒還是發(fā)，每人七塊,，說是按財政核定人口,，那我們?nèi)?000人，應(yīng)該能發(fā)2900人的,。結(jié)果最后,，按開藥人口算。現(xiàn)在每年有多少人在村衛(wèi)生室開藥的,？又“截”了得有四成,。這算法不合理，我和上頭鬧得很僵,。
村醫(yī)的補(bǔ)償應(yīng)該?？顚Ｓ谩?015年以前,，克扣非常嚴(yán)重,。我數(shù)數(shù)啊，從2009到2013,，基本上我們這兒的村醫(yī),，沒有拿到公衛(wèi)補(bǔ)助的。按道理,，年初必須最低撥給我60%的經(jīng)費(fèi)（公衛(wèi)補(bǔ)助）,。按季度發(fā)也行，但我們每個季度都拿不到,，全都得等到年終,，有一回都拖到第二年5月才發(fā)。
醫(yī)改初衷是不錯的,，傾向于公衛(wèi)服務(wù),，把群眾的疾病扼殺在搖籃中，預(yù)防為主,。雖說建檔得100%的比例,，但現(xiàn)在還要求常住六個月的才建。農(nóng)村里那么多流動人口，常住的就少了一大截,。
從去年開始,，只要你是有活動的、上了村民家的,，簽約,、隨訪、體檢,，都得留下影像資料,。還要水印，照片上要留下村民的姓名和活動日期,。雖然說底下是有工作做假的,，有不自覺的，但也有很多是因?yàn)樯厦嬉筇?、太苛刻,，完不成。現(xiàn)在搞這個“留痕記錄”,，心里多少還是有點(diǎn)“不被信任”的感覺,，不是滋味兒。
精神病人管理,，會給一個比例,，打比方算出來一個村的精神病人占比是千分之四。你2000人的村,，就得找出八個精神病人來,，少一個就少發(fā)一點(diǎn)補(bǔ)助。好多地方不就出了“被精神病”的事兒嘛,。
干我們這行，好的鄉(xiāng)公衛(wèi)主任很重要,。主任與村醫(yī)收入掛鉤,，決定了你的收入高低。過去這塊我們自己做,，現(xiàn)在是在他們的監(jiān)督指導(dǎo)下做,。每個考核項(xiàng)目下來，要是主任能正確督導(dǎo),，我們能拿到高分,。打比方，要填寫重點(diǎn)人群身體健康體檢表,。如果你第一季度填,，這一年的分兒就高。他年初通知大伙兒，我們就不會扣啊,。有的主任沒有及時說,。
公共衛(wèi)生，永遠(yuǎn)不可能完美,，但你只要做了,，就該有體現(xiàn)。今年頭一季度,，“老年人管理”,，給我打了零分。最慘,。等于我啥也沒做,。
老百姓對醫(yī)改？沒啥感覺,。他們總是以實(shí)惠為主,。比如老年人體檢，如果拿車接他,，有免費(fèi)午飯和禮品,，特別愿意來。去年給精準(zhǔn)扶貧對象體檢,。送小毛巾,、宣傳品，包早餐,，牛奶面包,。車接車送。沒有禮品,，拉倒吧,。我記得有一回，我們村,，就一個人去了,。總共該去360人呢,。我覺得,，新醫(yī)改這些設(shè)計(jì)的人，還是沒有深入到基層,，貼近到百姓的心聲,。我們到底需要什么，怎么干才能合理,？缺少真正的調(diào)查研究,。
那年他們調(diào)查公衛(wèi)補(bǔ)助和村醫(yī)情況，下來了兩大車人。我稍微說幾句,，就有站我身后的人,，戳戳我肩膀，意思是“別說了”,。你說上邊能得到什么有效信息,？我記得清華的沈教授，那天他們把她送到高速公路,。她又從別的路口下車,，回到我這里來。那是晚上9點(diǎn)多,，跟我談到12點(diǎn)多才走,。聊的，無非也就是我們的待遇,，困難,。后來呢？說是“研究研究”,，也就沒有啥下文了,。
根子上，還是上面對這個職業(yè)不重視,。認(rèn)為我們學(xué)歷低,、文化水平低、技術(shù)水平低,。但我不這么認(rèn)為?，F(xiàn)在村醫(yī)的文化普遍上來了，跟（上世紀(jì)）七八十年代不同,。其實(shí),，我們是很“被需要”的，我得強(qiáng)調(diào)這個詞,，村里是需要村醫(yī)的啊,。
好光景，持續(xù)了有10年吧,，一直到2010年。這幾年,，歲數(shù)大的（村醫(yī)）有的在街里開了中醫(yī)科診所,，有的女村醫(yī)開貨棧，收入高,。有的去開私人藥店,，還有的人種地。我也干過副業(yè)：2011-2012年，連續(xù)開了三四年出租,，夜班,。白天還得給人瞧病。累,。
走,，我不是沒想過?？捎X得這衛(wèi)生室不能一個人也沒有,，自己責(zé)任挺大。再走,，就沒有大夫了,。
我愛人也干這個。我孩子25歲,，現(xiàn)在在市里做公衛(wèi),，這兒也掛著職。我們都笑說,，孩子你是最后一批村醫(yī)了,。
他理想很大，要做好醫(yī)生,。小時候他特羨慕他媽媽的工作,，寫過一篇作文《我的媽媽》。里頭寫（大意）：
?“下大雪,，突然之間電話鈴響了,，鄰村某某人發(fā)高燒，父親不在家,。媽媽驚醒后,，拿起包就走了。過了多長時間才回來,，滿身帶著雪花,。媽媽辛苦了……她躺在床上。我拿了一床被子給媽媽,。雖然媽媽身材矮小,，可在我心里形象很高大?！?/p>
當(dāng)時我們夫妻倆看了這個都流淚,。
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雙城市友聯(lián)村村醫(yī)劉微 （左二） 接到病人 （左三） 家屬打來電話稱頭暈、惡心,，立刻來到他家中出診 ? ? ? 圖/杜莉華
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將來,？我擔(dān)心沒有人做這個職業(yè)了,。大家伙坐在一起嘮嗑，以后還要不要讓孩子干,？可別,。說實(shí)話，我都后悔走了這條路,。養(yǎng)活不了一家人,。而且，醫(yī)療糾紛多啊,。做家庭門診,，要兜責(zé)任。你要是到衛(wèi)生室來,，出了啥問題人沒了,，只要不是你的紕漏，沒有責(zé)任,。但你要是上人家家里,，哪怕正常死亡，也得賠一大筆,。
鄉(xiāng)村教師,，獸醫(yī)，都屬事業(yè)編制,。村醫(yī),，縣聘、鄉(xiāng)管,、村用,，沒合同。一年365天都得在崗,，沒有節(jié)假日,，沒有編制、社保勞保,。招不來新人,，即使招進(jìn)來，也很難留住,。
我想好了,，該考證還得考。先考這個“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”,，過了以后再考“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”,。能考上，往南走,，到北京一帶找個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干,。我打聽了。你們北京,，2015年的招聘,，工資7000，解決住房,，交保險,。要么，我就自己開診所,，哪兒好開去哪兒,。
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除李同強(qiáng)、孟凡權(quán)之外,，我們還走訪了雙城的金星村,、友聯(lián)村、富勤村,、富鄉(xiāng)村的近10位村醫(yī),，反映的情況大同小異。
一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的副院長向我們介紹,，“鄉(xiāng)村公衛(wèi)的工作離不開我們,，我們衛(wèi)生院有七八個公衛(wèi)人員，他們也做建檔,，也要隨訪,、入戶。比如體檢中針對重點(diǎn)人群的心電圖,、B超和采血,，只有我們能做。建檔,，需要我們來指導(dǎo),。我們沒有公車，如果是醫(yī)生用自己的車,，要給油補(bǔ),。”
問到醫(yī)改的功效,，他的回答是肯定的,。“你看這些廣場上的老頭老太太,，扭秧歌,，他們現(xiàn)在就有健康意識。知道要強(qiáng)身健體了,。我也見過好多熟臉,，得心臟病的少多啦,。”
關(guān)于村醫(yī)的工作,，他認(rèn)為大家抱怨的那些檢查要求“是必要的,，要嚴(yán)密，注意細(xì)節(jié)……村醫(yī)們勞保,、工資很低,。這個是事實(shí)。如果有誰能幫他們呼吁,，改善這個,，也是功莫大焉啊”。
而我們遇到的村民,，提到村醫(yī),，要么說“還行，看個頭疼腦熱感冒的還可以”,，要么就是抱怨新農(nóng)合沒有用處：“村醫(yī)藥價格高,，大醫(yī)院總是避開新農(nóng)合的報銷（范圍），用進(jìn)口機(jī)器,、進(jìn)口藥物,，什么貴用什么，什么不能報銷用什么……”
2014年,，北師大“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”的一項(xiàng)調(diào)查顯示,，黑龍江省縣管轄243個行政村中，2009年醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入每年平均為20376元,，醫(yī)改后年平均收入為13550元,。
國家這兩年出臺多部新規(guī)和政策鼓勵培養(yǎng)全科醫(yī)生，然而培訓(xùn)后的全科醫(yī)生很多離開了基層,。 朱恒鵬認(rèn)為,，無論城鄉(xiāng)，只有當(dāng)民營全科醫(yī)生診所成為初級醫(yī)療服務(wù)的主體,，居民擁有自主選擇定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)的權(quán)利,，配合轉(zhuǎn)診制度以及醫(yī)保支付，才能讓基層醫(yī)療服務(wù)有動力發(fā)展起來,。
李同強(qiáng)建的幾個村醫(yī)微信群每天都很活躍,，里頭絕大多數(shù)的信息都是各地村醫(yī)的吐槽、抱怨,，其中不乏激憤之語,。李同強(qiáng)始終是最克制和理性的一個?！靶箩t(yī)改大家不適應(yīng),，但愿意繼續(xù)學(xué)習(xí)的又很少,，所以很尷尬?！?/p>
4月下旬,，他們認(rèn)識的一位同行姚果（化名）去工廠上班了，工資6000保底,。有人跟帖說，“改行也是一種解脫,?！崩钔瑥?qiáng)的發(fā)言是：“公衛(wèi)的形式主義病越來越嚴(yán)重了，檔案仍然在不斷重寫,，還要時刻拍照自證清白,。姚果應(yīng)該是迫于經(jīng)濟(jì)壓力，與之前的交通意外有關(guān),。但深層次根源還是村醫(yī)這個雞肋他不想再啃了……”
日子再難,，李同強(qiáng)也不會過得空空落落，暗自嗟嘆,。每天吃過飯,，看會兒書，去接女兒放學(xué),，然后回來一邊看書一邊陪孩子到深夜,。發(fā)稿前兩天，他參加了年度衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試（人機(jī)對話）,。如果這個考試通過,，他就晉升為中級醫(yī)師職稱了，未來的選擇會更寬,。
只是,，每次去考試，熟悉的人越來越少,?！拔业乃型瑢W(xué)都放棄（深造）了，因?yàn)樵谵r(nóng)村衛(wèi)生室,，你不管拿什么證,，收入上看不出差別?！?/p>
一個月前,，他把最活躍的微信群名改成了“村醫(yī)執(zhí)業(yè)，繼往開來”,?！拔覍δ壳昂臀磥淼拇逍l(wèi)生室狀況都不樂觀,，但對自己的未來積極、樂觀,?！彼Ｍ约河谐蝗漳塥?dú)立開個中醫(yī)診所。
“這個群體,，許多人退出,、自救，留在其中很難看到希望,？”我問他,。
“留在其中只是很少一部分村醫(yī)的希求，畢竟每年拿一點(diǎn)兒補(bǔ)助還是安穩(wěn)的,，但對于家庭所能起的支撐作用卻是‘硬傷’,。要么像老年村醫(yī)，一個月給一兩百塊錢退休金,；要么是技術(shù)能力強(qiáng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生跳槽,，優(yōu)秀的村醫(yī)越來越少?！?/p>
“要么,，你等著成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一員，被納入到編制中,。但我覺得,，在自己‘出去’以前，是看不到這一天了,?！?/p>
?（感謝寧曉紅、劉端祺,、張宏艷,、冬蘭、郭瑞金,、馬立萍,、陳晨、彭蓓,、羅裕菲,、基層醫(yī)師公社雪嬌對本封面人物專題的幫助。本專題參考資料：《解放日報》：《全科醫(yī)學(xué)科起步》,；《南方周末》：《基層醫(yī)改羅湖模式：醫(yī)保只付一筆錢,，醫(yī)院專注保健康》；中國社科院2011年《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報告》；《經(jīng)濟(jì)觀察報》：《正在消失的村醫(yī)》,；財新網(wǎng)朱恒鵬專欄《基層醫(yī)改目標(biāo)模式應(yīng)以私營診所為主體》）
