從疾病到人的關(guān)注
三年半前開始，11歲的青青（化名）突然攤上了一樁怪事——嘔吐。
按照媽媽的回憶：女兒的嘔吐幾乎沒(méi)有規(guī)律,，空肚子會(huì)吐，吃飯后也會(huì)吐,；嘔吐前沒(méi)有預(yù)兆,，通常持續(xù)幾分鐘,，但也試過(guò)幾個(gè)小時(shí)。有時(shí)一個(gè)月嘔吐幾次,，有時(shí)幾個(gè)月不見發(fā)作,。
“每次都天翻地覆的，胃里的飯菜……有時(shí)連黃色的膽汁都吐出來(lái)了,。小臉就像一只小鴨被卡住了脖子,，面色漲得通紅，咔咔不停,?！眿寢屝睦镫y受得難以形容。
三年來(lái),，青青家一直奔波于各大醫(yī)院,。該做的檢查、檢驗(yàn)都試了,，“沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么異常,。”百般無(wú)奈,，2016年下半年,，青青媽帶著孩子來(lái)了香港大學(xué)深圳醫(yī)院?！霸鞠胫苯訏鞂＜姨?hào),，但那里沒(méi)有專家號(hào)，也不允許挑選醫(yī)生,，由系統(tǒng)自動(dòng)分配,。我們就來(lái)了全科?！?/p>
“我是蔡醫(yī)生,，有什么需要我?guī)兔Γ俊睅е婵谝舻闹心昴嗅t(yī)生蔡飛躍微笑著自我介紹,。診室里只有醫(yī)生,、青青媽媽和青青三個(gè)人，沒(méi)有青青媽媽以往經(jīng)歷中數(shù)個(gè)病人圍著醫(yī)生的吵雜,、煩躁,。
媽媽講了足足十多分鐘女兒的病情。醫(yī)生沒(méi)有打斷,。他對(duì)青青說(shuō),，“小朋友，蔡醫(yī)生想專門問(wèn)你一些問(wèn)題,，你需要媽媽出去嗎,？”女兒看了看媽媽,，搖搖頭：“媽媽在這里吧?！?/p>
醫(yī)生提出一個(gè)要求：全過(guò)程中,，媽媽只能聽，不能插嘴,，更不能發(fā)火罵小孩,。
蔡飛躍：“嘔吐好辛苦的哦，你吐的時(shí)候難受嗎,？”
青青：“難受,，吐得我眼淚鼻水都流出來(lái)了……”
蔡飛躍：“你為什么會(huì)想嘔吐呢？你知道原因嗎,？”
青青：“我不知道,，我也不想吐。以前醫(yī)生說(shuō)可能是心理問(wèn)題,，可是我沒(méi)有不開心?。 ?/p>
就這么一直聊著,，青青媽媽很納悶,，怎么不看病，只聊天,。她回想起,，三年前生了兒子后，自己辭職做了家庭主婦,。爺爺奶奶與夫妻倆同住,，大家相處和睦。老公一個(gè)人打理小公司,，總是早出晚歸,。“有時(shí)鄰居提醒,，女兒生病是不是因?yàn)槲覀冎粣?ài)兒子不愛(ài)女兒,。我都立即否認(rèn)：絕對(duì)沒(méi)有這回事！”
“我小時(shí)候也嘔吐,，但沒(méi)你吐得那么厲害,！”醫(yī)生突然轉(zhuǎn)了話風(fēng)。
“你是醫(yī)生也會(huì)嘔吐,？為什么呀,？”青青問(wèn)。
“我是農(nóng)村人,，小時(shí)候家里很窮,。種田需要肥料，你知道吧,？我們家沒(méi)有錢買肥料,，爸爸就帶著我去撿狗屎，撿的狗屎倒在田里就會(huì)變成肥料,?！辈田w躍接著說(shuō)，“后來(lái),，我一看見狗屎就會(huì)嘔吐,。”他又問(wèn)青青,，“那你看見大便會(huì)嘔吐嗎,？”
“我看到大便不會(huì)吐，我看到媽媽爸爸抱我弟弟時(shí)才會(huì),！”女兒突然脫口而出,，接著哇的一聲就哭了出來(lái)，好像要把一肚子委屈都哭出來(lái),。
在醫(yī)生的鼓勵(lì)下,，青青把郁積在心里的不滿傾瀉而出：爸爸每次回家只抱弟弟不抱她，她在學(xué)校被同學(xué)欺負(fù)了,，也不敢告訴爸爸媽媽,，只能躲在廁所哭，媽媽罵她的次數(shù)比罵弟弟多很多……
等孩子終于停止啼哭后,，蔡飛躍只給她開了保護(hù)胃和維持電解質(zhì)平衡的藥,，還告訴她，再有感覺(jué)要吐的時(shí)候,，馬上走到媽媽或爸爸,、奶奶身邊，讓他們抱住自己,。
蔡飛躍給出的診斷是：神經(jīng)性嘔吐,。第二次復(fù)診用了40分鐘，仍以談話,、紓解為主,。兩次門診都只花了各100元診金，沒(méi)有其他檢查和治療,。
這段經(jīng)歷,，由青青媽媽寫成文章，在蔡飛躍本人的醫(yī)療自媒體上發(fā)布,，閱讀量超過(guò)100萬(wàn),，引起媒體的關(guān)注和轉(zhuǎn)載,。
一不留神成為網(wǎng)紅醫(yī)生的經(jīng)歷，并沒(méi)有給蔡飛躍本人和港大深圳醫(yī)院帶來(lái)門診量的明顯增加,。關(guān)注此事,、在熱帖里留言的，更多是那些對(duì)孩子成長(zhǎng)和心理狀況失察,，因而產(chǎn)生共鳴的母親,，以及和青青有著同樣過(guò)往的讀者。對(duì)蔡飛躍背后的“全科醫(yī)生”這個(gè)群體,，以及他們看診時(shí)注意觀察和查體,、悉心和病患交流、具有同理心,、少用藥物和檢查的看診方式,，能捕捉到的人并不太多。
?
RICE
什么樣的病人適合來(lái)全科看,？像青青這樣,，病因不明、難以判斷應(yīng)去哪個(gè)?？凭驮\的病人,？
澳大利亞全科醫(yī)生馬丁認(rèn)為，“生病之后應(yīng)該首先去找全科醫(yī)生,，然后根據(jù)全科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和診斷推薦給相應(yīng)的?？漆t(yī)生。全科醫(yī)生會(huì)為患者建立各種相應(yīng)系統(tǒng)的健康管理檔案：有病人的資料,、患何種疾病,、病史病歷如何、正在服用的藥物和采取的治療方案等各種記錄,。這樣,，不管患者什么時(shí)候再來(lái)全科醫(yī)生處或者全科醫(yī)生所推薦的專科醫(yī)生處,，醫(yī)生都可以很好很高效地給患者帶來(lái)最佳的治療方案,。中國(guó)此前的模式一般為，患者在患病后若直接自行選擇科室掛號(hào),，在極短的時(shí)間內(nèi)需要清楚地描述好自己的病情,，但提供給醫(yī)生參考的過(guò)往病例病史往往是零散、簡(jiǎn)陋,、不系統(tǒng)的,。這種模式其實(shí)不僅對(duì)患者提出了很高的要求，也給醫(yī)生及時(shí)快速地做出正確的診斷制造了很多障礙?！?/p>
香港大學(xué)深圳醫(yī)院就實(shí)行初診患者“先全科,，后專科”的就診模式,?！俺四阋呀?jīng)明確要去哪些專科,，比如骨科、產(chǎn)科等,，其他都是先掛全科的號(hào),。初診病人由全科醫(yī)生診療，如果病情需要,，將準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診至相應(yīng)?？疲苊饣颊卟〖眮y投醫(yī),?！痹撛喝浦鞴芰致毒杲淌诮榻B?！笆澜缟习l(fā)達(dá)國(guó)家都采用這種模式,。在我們醫(yī)院，全科能接收和處理85%的門診病人,?！?/p>
可以說(shuō)，大部分常見內(nèi)科疾病,、慢性病,，都在全科的診療范圍；而對(duì)于那些明確要在?？浦委煹牟∪?，前期篩查、后期跟進(jìn)和康復(fù)治療這兩端,，同樣也是全科醫(yī)生的職責(zé),。
?
香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科醫(yī)生劉瑞紅正在看診 ? ? ?圖/趙炎雄
?
世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)全科醫(yī)生的要求是：提供高質(zhì)量的、綜合的,、持續(xù)的和個(gè)體化的保?。荒軌?yàn)椴∪酥贫ū＝》桨?，選擇經(jīng)濟(jì)效益比較好的措施,；通過(guò)有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng),；管理健康資源,，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個(gè)體或組織一起工作,，滿足病人和社區(qū)的要求,。
如果說(shuō)持續(xù)三年的神經(jīng)性嘔吐這類病例不太尋常，常人覺(jué)得再普通不過(guò)的發(fā)燒,、咳嗽,，全科醫(yī)生在問(wèn)診中也會(huì)注意病人的擔(dān)憂，而不是只拿常規(guī)的血檢,、尿檢應(yīng)對(duì),。
在電力企業(yè)工作的小孫，住在廣州,，經(jīng)常出差深圳,。清明節(jié)前，因?yàn)椤霸诶霞因T電動(dòng)車時(shí)吹風(fēng)著涼”引起時(shí)好時(shí)壞的低燒（37.5度上下）,，他來(lái)港大深圳醫(yī)院看全科門診,，護(hù)士分診后，接待他的是劉瑞紅醫(yī)生,。
劉瑞紅先了解了小孫生病的起因,，咳嗽、大小便,、體重和睡眠情況,，還問(wèn)起了他的工作壓力。
“我們總結(jié)一下,，你主要是沒(méi)力氣,，失眠。除了這些,，沒(méi)有太大的不舒服,。那你現(xiàn)在最大的擔(dān)心是什么？”
“擔(dān)心低燒燒時(shí)間長(zhǎng)了,，是不是對(duì)大腦不好,，我最近寫報(bào)告就反應(yīng)慢，脾氣也不好,。容易走神,。”
“你知道什么會(huì)造成發(fā)燒嗎,？”
“結(jié)核,？肺部感染,？上次別的醫(yī)院給我查了血，尿也沒(méi)事,。我不咳嗽,。”
“引起發(fā)燒的有感染性疾病,、呼吸道,、結(jié)核慢性感染、風(fēng)濕免疫病……還有就是腫瘤,。我看你一直都在給自己做體溫監(jiān)測(cè),。昨天燒到37度8，你有些擔(dān)心了,？”
“是的,，我有個(gè)親戚，她當(dāng)年就是發(fā)燒沒(méi)注意,，后來(lái)發(fā)展成了腦炎，我有點(diǎn)……”
“我想跟你說(shuō),，你可以去稱一下體重看看,。如果你有擔(dān)心，可以查查甲狀腺功能,，基礎(chǔ)代謝是否有問(wèn)題,。除了老要出差，你還有什么別的焦慮嗎,？”
“嗯,，我媳婦最近來(lái)深圳找工作。也會(huì)有些壓力,?！?/p>
“嗯，發(fā)燒一個(gè)月,，也是一種軀體性表現(xiàn),。緊張和焦慮容易導(dǎo)致惡性循環(huán)?！?/p>
“你怎么看待自己的病情,？”“你現(xiàn)在最大的擔(dān)心是什么？”這樣的問(wèn)題,，在劉瑞紅和蔡飛躍的問(wèn)診中頻頻出現(xiàn),。這讓小孫這樣的病人既受用，又暗自驚訝,。
“他們用的方法就是我們?nèi)频臉?biāo)準(zhǔn)理念,，只不過(guò)在我們內(nèi)地用得很少，初次接觸的人感覺(jué)很新奇?！睆?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱中山醫(yī)院）全科主任潘志剛說(shuō),，“我們了解一個(gè)什么樣的人生了病，比了解一個(gè)人生了什么病更重要,。這是全科的理念,。”
?
復(fù)旦中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任潘志剛 ? ? ? 圖/彭輝
?
傳統(tǒng)的問(wèn)診模式是采集病史,、物理檢查,、作出診斷、疾病診療,。醫(yī)生以疾病為中心,、解決“問(wèn)題”為導(dǎo)向，快速而有效率,。
這也是醫(yī)學(xué)生們?cè)卺t(yī)學(xué)院校所接受的訓(xùn)練,。但這種方式往往缺乏人情味，醫(yī)患間缺乏溝通,，容易忽略病人的感受,。結(jié)果往往是，疾病診斷清楚了,，治療藥也開對(duì)了,，病人不一定滿意。
而全科醫(yī)生遵循的RICE問(wèn)診,，使得醫(yī)生可以更深入地了解疾病對(duì)患者生活的影響,。每個(gè)患者對(duì)同一癥狀或疾病有著完全不同的想法和觀念，因而也會(huì)有完全不同的處理方式,。
“R是reason（原因）,，即病人為什么來(lái)。I是idea（想法）,，就是你怎么看,，你覺(jué)得自己是什么問(wèn)題？你現(xiàn)在得了糖尿病,，你知道糖尿病是什么東西嗎,？不斷尋求你與病人對(duì)現(xiàn)在這個(gè)狀況的理解。要達(dá)成共識(shí),?！痹诟鄞笊钲卺t(yī)院和澳大利亞接受過(guò)全科培訓(xùn)的深圳桂園社康中心主任陳章解釋，“C是concern（擔(dān)憂）,病人擔(dān)心什么問(wèn)題,。E就是expectation,病人期望醫(yī)生為他做什么,？”
?
難以復(fù)制的“港大深圳醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)”
讀者為青青母女找對(duì)醫(yī)生感到欣慰,，也有人感嘆：醫(yī)生可以和一個(gè)病人交談如此長(zhǎng)的時(shí)間。在港大深圳醫(yī)院,，門診的平均時(shí)間基本在10-15分鐘,。除了午飯時(shí)間，一個(gè)醫(yī)生一天八小時(shí)平均最多接待三十多個(gè)病人,。
本刊記者旁觀蔡飛躍,、劉瑞紅門診，他們接待每位病人的第一句話都是自我介紹：“您好,，我是XX醫(yī)生,，請(qǐng)坐。您有什么不舒服,？”看病時(shí),，診室門一定關(guān)好，一對(duì)一看診,。蔡飛躍的辦公桌上貼著“保持安靜,，手機(jī)靜音”的提示?？赐瓴『?，他會(huì)梳理一天的門診記錄，打電話給那些檢查結(jié)果有異常的病人,，告知注意事項(xiàng)及提醒病人復(fù)診。
看起來(lái)不起眼的細(xì)節(jié),，一點(diǎn)一點(diǎn)匯集起來(lái),，構(gòu)成一幅寧和貼心的圖景。
2011年7月27日,，深圳市政府與香港大學(xué)簽署合作協(xié)議,，在堅(jiān)持公立醫(yī)院屬性、保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的基礎(chǔ)上,，由雙方共同組建的醫(yī)院決策和管理團(tuán)隊(duì)對(duì)香港大學(xué)深圳醫(yī)院進(jìn)行管理,。極力倡導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)，便是這家有著濃厚“實(shí)驗(yàn)”性質(zhì)的醫(yī)院的一大特色,。
有內(nèi)地醫(yī)生認(rèn)為,，港大深圳醫(yī)院只是改革試點(diǎn)，沒(méi)有教學(xué)研究任務(wù),。林露娟解釋,，香港大學(xué)有很多醫(yī)學(xué)生在這家醫(yī)院培訓(xùn)?！斑@里有更多的病例和病種,，對(duì)教學(xué)很有益處,。港大深圳醫(yī)院應(yīng)該和內(nèi)地多聯(lián)系，連成一體,。內(nèi)地在IT,、信息化方面比香港和很多地區(qū)、國(guó)家都強(qiáng),。我在這家（港大深圳醫(yī)院）也開了眼界,。”
想成為某專業(yè)領(lǐng)域的專家,，原是每個(gè)學(xué)醫(yī)者的夢(mèng)想,。從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，蔡飛躍被分配到一家二級(jí)醫(yī)院從事外科,。醫(yī)院規(guī)模不大,，外科很難發(fā)展。四年后,，他調(diào)到當(dāng)?shù)氐膵D幼保健院從事兒科,，在偏遠(yuǎn)的地級(jí)市，生活安逸舒服,?？伤睦锟傆悬c(diǎn)不安寧，“從醫(yī)的初心不時(shí)冒出來(lái)刺痛一下,?！?/p>
2004年的夏天，他偶然到深圳,，在飯桌上聽一位朋友介紹了全科醫(yī)學(xué)：目前中國(guó)醫(yī)療分科太細(xì),，不利于健康管理，全科醫(yī)學(xué)不但要會(huì)看病,，還要會(huì)照顧病人的心理,，將來(lái)全科醫(yī)生會(huì)有廣闊的發(fā)展前景……
一場(chǎng)飯局，改變了他的人生軌跡,。蔡飛躍立馬把當(dāng)時(shí)市面能買到的所有全科醫(yī)學(xué)書籍買了回來(lái),，一口氣讀完。后來(lái)帶著老婆和兩歲的孩子辭職來(lái)到深圳,。然而,，直到摸爬滾打八年后，在新開業(yè)的港大深圳醫(yī)院,，他才找到個(gè)人價(jià)值和尊嚴(yán)感,。
“我在這里學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)（EBM，核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù),、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合）,，學(xué)習(xí)照顧病人,。全科不會(huì)為了某種目的而開過(guò)多的檢查和治療，重視醫(yī)療質(zhì)量而不是數(shù)量,；它告訴我們：治好一個(gè)病人比打發(fā)了五個(gè)病人更有用,；病人是來(lái)解決痛苦的，不是來(lái)開藥的,?！?/p>
?
香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科醫(yī)生蔡飛躍。全科醫(yī)學(xué)讓蔡飛躍找到了事業(yè)的方向,，港大醫(yī)院的全人理念和對(duì)全科的重視也讓他找到了身為醫(yī)者的尊嚴(yán)與自豪 ? ? ? 圖/趙炎雄
?
因?yàn)槿狈θ平?jīng)驗(yàn),，蔡飛躍一開始看診時(shí)也不自信。香港的吳漢驥教授曾陪他一同看診,。一個(gè)患了濕疹的36歲男病人,，在別的醫(yī)院輸液三天抗生素沒(méi)好，來(lái)看全科,。蔡飛躍猶豫不決,。“吳教授就說(shuō),，不用怕,，先給他吃三天潑尼松，如果有不舒服隨時(shí)來(lái)復(fù)診,。病人吃了藥回來(lái)復(fù)診,，皮疹好了很多。從那次以后我就發(fā)現(xiàn),，原來(lái)很多病不用打吊針,，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)用藥才是關(guān)鍵?！?/p>
通過(guò)這個(gè)病例，蔡飛躍逐漸有了自信,，相信當(dāng)初的選擇,。
“港大不會(huì)說(shuō)某某醫(yī)生你這個(gè)月的業(yè)務(wù)量怎么那么少啊，收入怎么才那么點(diǎn)錢啊,，怎么發(fā)你工資啊……醫(yī)院要求我們把病人看好了就OK了,。”蔡飛躍說(shuō),，“全世界醫(yī)療改革做得好的,，都不是說(shuō)醫(yī)生看的病人多收入就高的，醫(yī)療這個(gè)市場(chǎng)化的抉擇要受約束,。如果別的醫(yī)生看100個(gè)病人就收入高,，我看50個(gè)病人就收入少,，那你這100個(gè)病人中有多少真正需要看醫(yī)生？很多不需要看醫(yī)生,、開藥的,。”
據(jù)統(tǒng)計(jì),，英國(guó)全科醫(yī)生每年治療90%的病人,，費(fèi)用是130億英鎊，僅僅是英國(guó)每年醫(yī)療財(cái)政費(fèi)用的8.5%,。而醫(yī)療財(cái)政費(fèi)用的其他91.5%用在轉(zhuǎn)院的10%疑難重病患者,、急診病人和臨床研究?！皩,？漆t(yī)生靠的是高精尖技術(shù)，是花錢的,。全科醫(yī)生是靠節(jié)余錢來(lái)做事的,。”潘志剛一語(yǔ)中的,，“?？漆t(yī)生拼搶救、臨床能力,，全科比的是他照顧病人的能力,。如何能照顧一個(gè)人讓他不生病、少發(fā)病,，你很難看得出來(lái)的,，但這正是全科醫(yī)生核心的價(jià)值?！?/p>
港大全科門診實(shí)行“打包”收費(fèi)制度,，每次200元（原來(lái)130元，后調(diào)整）,，包含掛號(hào)費(fèi),、診金、不超過(guò)七天的藥物及基本檢查和衛(wèi)生耗材的費(fèi)用,?；緳z查包括X光拍片、血常規(guī)等檢查,，但不含CT,、核磁共振等大型設(shè)備檢查。
但在當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境,，其他公立醫(yī)院,、三甲醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)“15分鐘問(wèn)診一個(gè)病人”的奢侈和門診全預(yù)約,、打包收費(fèi)的服務(wù)。港大深圳醫(yī)院的價(jià)值更多地體現(xiàn)在給其他全科醫(yī)生提供樣板,。蔡飛躍,、陳章都認(rèn)為，港大深圳醫(yī)院設(shè)立全科的價(jià)值,，首先在于讓所有人看到全科能看絕大多數(shù)的病,。
曾前往港大深圳醫(yī)院參觀的全科醫(yī)生尹朝霞撰文寫道：“全科醫(yī)學(xué)是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，但多年來(lái)一直未真正實(shí)現(xiàn),。港大深圳醫(yī)院的全科醫(yī)生已形成自己獨(dú)特思維模式,，并且越來(lái)越得到就診者認(rèn)可，比如一些該院做完手術(shù)的患者,、慢性病患者不去?？茝?fù)查而選擇全科門診隨訪，因?yàn)樵谀抢锬軌蛱峁轿?、人性化,、以人為中心’的管理；加之在門診主任帶領(lǐng)下,，全科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí),、努力提高自身業(yè)務(wù)水平，因此,，他們得到了院內(nèi)相關(guān)?？漆t(yī)生的尊敬、認(rèn)可,，全科已在港大深圳醫(yī)院成為臨床二級(jí)學(xué)科,。但全科醫(yī)療最大的優(yōu)勢(shì)是‘以社區(qū)為基礎(chǔ)的、對(duì)個(gè)人與家庭的連續(xù)性管理’,，這一點(diǎn)港大深圳醫(yī)院還難以做到,。”
?
培訓(xùn)師資：三甲醫(yī)院的全科要義,？
到2015年,，全國(guó)34家（全科醫(yī)師培訓(xùn)）基地醫(yī)院僅有兩家設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，絕大多數(shù)基地醫(yī)院采用設(shè)立全科教研室或全科掛靠急診,、老年科等方式完成全科住院培訓(xùn)。
采訪中,，有幾位在三甲醫(yī)院工作的醫(yī)生告訴本刊記者,，他們認(rèn)為大醫(yī)院設(shè)立全科的意義不大，“全科的陣地,，還是應(yīng)該在社區(qū),?！?/p>
那么大醫(yī)院現(xiàn)有的全科，意義在哪里,？我們來(lái)到了位于上海徐匯區(qū)的中山醫(yī)院——全國(guó)最早設(shè)立全科科室的綜合性醫(yī)院,。
故事要從30年前說(shuō)起。1987年,，以治療肝癌見長(zhǎng)的楊秉輝去英國(guó)一家腫瘤?？漆t(yī)院考察后，感嘆當(dāng)?shù)厝丝床〉倪^(guò)程真是“十分gentleman,，優(yōu)雅之至”：“病人不用‘病急亂投醫(yī)’,，他的家庭醫(yī)生為他安排了最好的醫(yī)生會(huì)診。他也不用找‘黃?！箳焯?hào)券,，甚至也不用久等，只需按時(shí)到達(dá)即可,。他對(duì)病情有不了解的地方,，他的GP（全科醫(yī)生）會(huì)給他解釋，他日后的隨診,，GP還會(huì)負(fù)責(zé)到底,。”
他還看見當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)有“中風(fēng)之家”,，會(huì)有身材魁梧的義工幫助搬運(yùn)因中風(fēng)而行動(dòng)不便的病人,，把病人接到康復(fù)中心來(lái)，由全科醫(yī)生給他量血壓,，詢問(wèn)健康狀況,。再給病人做一些推拿，培養(yǎng)生活技能,，鍛煉拿刀拿叉,。
四年后，楊秉輝就任中山醫(yī)院院長(zhǎng),。1993年,，楊秉輝在中山醫(yī)院創(chuàng)立了全科醫(yī)學(xué)科。在他看來(lái),，中國(guó)要培養(yǎng)全科醫(yī)生,，就得從醫(yī)學(xué)院開始，“這一點(diǎn)至今都不夠十分的強(qiáng)調(diào),?！?/p>
時(shí)任全科主任的祝墡珠給科室?guī)?lái)了第一項(xiàng)、也是最重要的一項(xiàng)科研經(jīng)費(fèi)——美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）資助的中國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃。由楊秉輝牽頭,、祝墡珠起草,、從多份標(biāo)書中脫穎而出的這份標(biāo)書，是當(dāng)時(shí)對(duì)全科還一無(wú)所知的祝墡珠在辦公室睡了好多天沙發(fā)精心完成的,，資助額度為51萬(wàn)美元,，旨在為中國(guó)免費(fèi)培養(yǎng)200名符合資質(zhì)的大學(xué)本科畢業(yè)的全科醫(yī)生。
“CMB到中國(guó)明確的目標(biāo)就是招募中國(guó)薄弱的,、又特別重要的,、當(dāng)時(shí)發(fā)展不好的一個(gè)學(xué)科。全科正好符合,?！迸酥緞偨榻B。
接受培訓(xùn)的都是全國(guó)各地的?？漆t(yī)生,，需要脫產(chǎn)四年來(lái)受訓(xùn)。2000年進(jìn)入首屆CMB全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班的劉春輝曾告訴媒體,，有人上了幾個(gè)月課就再也不來(lái)了,。離開原單位太長(zhǎng)時(shí)間，“到底能不能拿到學(xué)位,？到底要不要堅(jiān)持,？”這是當(dāng)時(shí)培訓(xùn)學(xué)員最糾結(jié)的話題。
路遙方知馬力,。祝墡珠曾在一份總結(jié)文獻(xiàn)里提到培訓(xùn)的結(jié)果：“全科醫(yī)師既能診治內(nèi)科疾患,，又能接診外科的急腹癥；既能正確診斷宮外孕,，又能診治小兒肺炎,；既能完成腰穿、骨穿等操作,；又能施行一般的清創(chuàng)縫合,。此外他們還能勝任心理咨詢、嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo),、預(yù)防接種,、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo),、慢性病的持續(xù)治療,、臨終關(guān)懷等一系列服務(wù)，而對(duì)內(nèi)科住院醫(yī)師來(lái)說(shuō),，是難以完成這一系列服務(wù)的,?！?/p>
截至目前，中山醫(yī)院已為社會(huì)培訓(xùn)了313名全科醫(yī)生,、5085名全科師資，為云南省培養(yǎng)了3999名鄉(xiāng)村醫(yī)生,。但潘志剛承認(rèn),，這離國(guó)家要求“每年培養(yǎng)500人”的目標(biāo)還有距離。
培養(yǎng)之后,，全科人才的出路在哪里,？楊秉輝、祝墡珠和潘志剛這些上海全科的兩代孕育者都認(rèn)為,，社區(qū)往往能重視心理,、家庭社會(huì)因素對(duì)患者的影響，而且能夠連續(xù)全面地觀察,、跟蹤病人的情況,。“等我們培訓(xùn)的醫(yī)師都能勝任社區(qū)全科的工作,，大醫(yī)院設(shè)立全科的意義就不大了,。”
?
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,。十多年來(lái),，上海醫(yī)學(xué)院通過(guò)附屬中山醫(yī)院等多個(gè)臨床基地，為全國(guó)累計(jì)培訓(xùn)四千余人次全科師資 ? ? ? ? ?圖/彭輝
?
4月底,，協(xié)和醫(yī)大大四學(xué)生在一周的北京社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)踐之后,，為他們的老師做了一場(chǎng)社區(qū)實(shí)踐成果匯報(bào)。學(xué)生們拿出精心準(zhǔn)備的PPT,、視頻與小品,，講述中醫(yī)針灸、建檔,、兒童保健,、產(chǎn)后訪視這些頭一次在現(xiàn)實(shí)中接觸的基層醫(yī)療服務(wù)。協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科主任曾學(xué)軍在看過(guò)之后,，上臺(tái)致辭,，“如果你們當(dāng)中，有誰(shuí)將來(lái)真的有志到全科工作,，我將很欣慰,。”
聽上去既是希冀,，也有一分“你們?nèi)糇銎渌x擇,，我們充分理解”的無(wú)奈,。果然，在我們對(duì)四名參與學(xué)生的調(diào)查里,，僅有一位打算畢業(yè)后到全科工作,。有的想做研究，有的認(rèn)為在?？剖杖敫?，而那位唯一的“未來(lái)全科醫(yī)生”，也還不太理解三甲醫(yī)院全科所針對(duì)的病人和工作范圍,。
“能看出來(lái)上面現(xiàn)在極力推動(dòng)全科”,，協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科主治醫(yī)師、全科師資培訓(xùn)的推手之一沙悅,，手指指天說(shuō),。“但每個(gè)醫(yī)院,、不同城市考量不同,，有些（做檢測(cè)、做康復(fù)的）商業(yè)機(jī)構(gòu)還趁機(jī)進(jìn)來(lái)分杯羹,。各種新政策出臺(tái),，全科這塊絕對(duì)有前景，但目前有點(diǎn)一片亂象,。我們能做的,，只有加強(qiáng)呼吁，多做和社區(qū)的聯(lián)絡(luò),?！?/p>
“全科畢業(yè)的孩子，很少愿意去社區(qū),。而大醫(yī)院寧愿要?？撇┦浚膊灰拼T士,?！鄙硱倗@口氣說(shuō)，一個(gè)能力很優(yōu)秀,、也有意愿扎根社區(qū)的全科研究生去了社區(qū)回來(lái),，跟她訴苦：“老師，我知道你們的想法,，希望我們下去能夠改變一些狀況,。但底下（社區(qū)）成天就忙著開藥、填表,，我也沉淪了,，誰(shuí)來(lái)?yè)莆已?？?/p>
（小堇、梁婷對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）
?
