馬曉晨,，北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理教授，副研究員,，博士生導師,。中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會公共衛(wèi)生經(jīng)濟專業(yè)委員會委員。2015年博士畢業(yè)于加州大學戴維斯分校,，斯坦福大學聯(lián)合培養(yǎng),。

2020年，學者馬曉晨在基于北京大學中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）的數(shù)據(jù)分析城鄉(xiāng)居民共病的疾病譜差異時發(fā)現(xiàn),，城鄉(xiāng)之間中老年人自我匯報的慢性疾病有很大不同,。在城市，排名前三的疾病是高血壓,、糖尿病,、高血脂，農(nóng)村自報比較靠前的則是疼痛類疾病,，比如胃痛和關(guān)節(jié)痛,。但實際上，從客觀的流行病學調(diào)查來看,，高血壓,、糖尿病這類疾病的發(fā)病率在城鄉(xiāng)是一樣的。這個發(fā)現(xiàn),，成為他正在主持的國家項目（《基于行為經(jīng)濟學理論的農(nóng)村心血管代謝疾病健康管理模式及政策優(yōu)化研究,，2022/01-2025/12》）的其中一個線索,。

農(nóng)村人群自我匯報的發(fā)病率為什么比城市低？

“這背后顯示出城鄉(xiāng)之間基本衛(wèi)生服務可及性差異所造成的疾病知曉率,、治療率和發(fā)病率的差異,。而且，疼痛在醫(yī)學關(guān)懷里屬于一個亟需解決的問題,，不是簡單的創(chuàng)傷,，為什么農(nóng)村的中老年人自報的都是疼痛類，這也引人深思,。這些巨大的系統(tǒng)差異都反映了城鄉(xiāng)之間高效優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務可及性的差別,。”馬曉晨說,。

城鄉(xiāng)之間健康的系統(tǒng)性差異,，也出現(xiàn)在他多年前對農(nóng)村兒童眼健康的調(diào)研中。

2011年,，馬曉晨在西部農(nóng)村地區(qū)的學校調(diào)研時發(fā)現(xiàn),，班上的孩子們喜歡瞇著眼睛看黑板。類似的場景與他在城市里觀察到的迥然不同,，“城市學校每個班里總有幾個戴眼鏡的孩子,。”他好奇這個差異背后的原因,，與農(nóng)村學校的校長聊起,，對方不以為意，“我們的孩子眼睛好得很,?！?/p>

“其實真不是?！瘪R曉晨后來與團隊調(diào)研了西部地區(qū)的252所學校,、超過兩萬名學生，結(jié)果顯示,，近視的孩子中超過85%的人沒戴眼鏡,。這與麥肯錫于2019年發(fā)布的報告《在一代人的時間內(nèi)消除不良視力——2050年如何消除未矯正的屈光不正？》里描述的情況相吻合,。報告顯示,，2018年全球共有27億人的不良視力未得到矯正，其中中國人群占比22%,，約為5.9億人,，位居全球第二。

2012至2014年,，馬曉晨與研究團隊設(shè)計了一系列干預實驗：在西部地區(qū)免費分發(fā)眼鏡,，做健康宣教幫助當?shù)貙W生改善視力和心理焦慮,。后來他將這項實驗寫成博士論文，并以此獲得北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心的教職,。

自2009年在美國攻讀經(jīng)濟學博士學位起,，馬曉晨的研究始終圍繞健康不平等，“我們提倡全民健康,，但怎樣讓更高效優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務覆蓋到更廣袤的農(nóng)村地區(qū),，還有很長的路要走?！辈恢皇寝r(nóng)村兒童的眼健康,，最近幾年，在老齡化的背景下,，他的視角同樣瞄準農(nóng)村人群多重慢病的管理模式及政策優(yōu)化。以他2023年正在做的關(guān)于農(nóng)村心血管共病的項目,、2018至2020年針對農(nóng)村老人白內(nèi)障問題的項目為例,，他發(fā)現(xiàn)盡管醫(yī)學在這些領(lǐng)域取得了巨大進步，但許多人患病后未能“早診早治”,?！霸诩s定俗成的社會規(guī)范下，許多老人把自己的需求擺在相對靠后的位置,，健康需求尤其更后,。”種種觀察讓他看見數(shù)據(jù)背后的人性（humanity beneath the data）,，并愈來愈理解單一干預實驗不起效果的原因,。

《南方人物周刊》近期采訪了馬曉晨，對話由他針對農(nóng)村兒童眼健康的一系列干預實驗開始,，談及農(nóng)村兒童和老人的抑郁比例,、醫(yī)療體制改革背景下公共衛(wèi)生治理的碎片化，以及一個研究者在健康不平等現(xiàn)實下的無力和自省,。

馬曉晨在河北,、云南等地調(diào)研農(nóng)村老人白內(nèi)障問題（受訪者提供/圖）

城鄉(xiāng)的知曉率和治療率差異

南方人物周刊：一個經(jīng)濟學者，為什么會關(guān)注農(nóng)村兒童的眼健康,？

馬曉晨：我博士讀的專業(yè)是發(fā)展經(jīng)濟學,，這一領(lǐng)域有幾個重要的概念：一是劉易斯（William Arthur Lewis）的二元經(jīng)濟模型，意思是說發(fā)展中國家有兩個并存的部門,，一個是發(fā)達的工業(yè)城市部門,，另外一個是人口眾多但落后的農(nóng)村部門，這個模型放在中國也非常貼切,；另外一個在發(fā)展經(jīng)濟學中非常受重視的概念是“人力資本”,。諾貝爾經(jīng)濟學獎得主詹姆斯·赫克曼（James Heckman）曾指出,，一個國家的經(jīng)濟實力或者說經(jīng)濟發(fā)展的潛力取決于國家人力資本的水平。這兩個概念放在中國情境下,，我們研究的出發(fā)點是縮小城鄉(xiāng)間的人力資本差距,。

2011年還在讀博士時，我做過一項關(guān)于西部地區(qū)（陜西,、甘肅,、寧夏、青海等）農(nóng)村學校和東部地區(qū)打工子弟學校的調(diào)研,。我們當時關(guān)注撤點并校（記者注：2001年起正式施行的“因地制宜調(diào)整農(nóng)村義務教育學校布局”的改革）政策下農(nóng)村小孩的營養(yǎng)與健康問題,。那個夏天，我們在調(diào)研時看到城里學校每個班上總有幾個戴眼鏡的學生,，但相同年級的農(nóng)村學校卻沒有一個學生戴眼鏡,。作為研究者，我們很想探究這是為什么,。

城鄉(xiāng)之間的人力資本差距,，其中一個原因是健康準備（health readiness）的差異。眼科醫(yī)生認為,，近距離用眼習慣及室內(nèi)燈光對視力很重要,。可是對比城鄉(xiāng)校園的照明條件,，農(nóng)村學校并沒有優(yōu)勢,，而且很多學生是留守兒童，他們的近距離用眼也不一定規(guī)范,。所以,，我們當時覺得城市學生近視的發(fā)病率不一定會明顯高于農(nóng)村，可是當我們與農(nóng)村學校的校長,、老師們聊天時,，他們會說自己的學生眼睛好得很。

其實不是這樣的,。我們2012年做的調(diào)研發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過嚴格的驗光測試,，農(nóng)村學校有近四分之一10歲左右的孩子是近視的——這個比例與城市的情況差不多。同眾多常見疾病一樣,，城鄉(xiāng)之間的人群就發(fā)病率而言沒有顯著差異,，但就知曉率和治療率而言，卻有很大不同,。

南方人物周刊：為什么大家普遍認為孩子們“眼睛好得很”,？

馬曉晨：一方面，他們覺得戴眼鏡會讓視力越來越差。另一方面,，眼鏡質(zhì)量是否過關(guān),、戴眼鏡是否真的能讓視力提高，這些因素都存在著巨大的城鄉(xiāng)差異,。更重要的一點是,，很多學生根本不知道自己近視。我們當時針對西部地區(qū)的調(diào)研覆蓋了超過252所學校的兩萬人,，結(jié)果顯示,，近視的孩子中超過85%的人是沒戴眼鏡的。

如果我們認可一個國家的經(jīng)濟發(fā)展取決于它的人力資本水平這條邏輯,，那么,，目前中國存在著巨大的城鄉(xiāng)差距，背后的原因之一可能是農(nóng)村地區(qū)的健康準備不足,。眼健康問題是普遍存在的,、被忽視的，其實也非常容易被干預,，順著這個邏輯,，過去十幾年我們一直在關(guān)注眼健康領(lǐng)域。

我們除了分發(fā)免費眼鏡這類干預措施,，還會針對老師和校長做一些健康宣教和科普。在這個過程里,，老師最關(guān)心成績,，學生最關(guān)心戴上眼鏡后會不會被同學笑話，家長最擔心孩子戴上眼鏡后變得越來越近視,。做健康宣教時,，我們要跟他們講明這些觀念是錯誤的，事實上,，戴眼鏡讓孩子們的近視速度減緩了,。已經(jīng)近視的人是不可逆的，我們只能減緩近視度數(shù)的增長,。

純粹的健康宣教是無效的

南方人物周刊：你之前提到很多老師對戴眼鏡有誤解,，溝通時要如何說服他們？

馬曉晨：我們準備了大量材料,，分人群做了一批健康宣教工作,，但后來通過對照實驗發(fā)現(xiàn)這些工作是無效的。它沒有改變?nèi)魏稳说男袨?，原因之一是學校老師也認為戴眼鏡會讓學生視力越來越壞,。

這其實是非常典型的反事實，想要證明這件事最好是平行宇宙中有兩個人，一個戴眼鏡一個不戴,，但我們做不到這點,。大家能看到一個人戴眼鏡后視力越來越差，但看不到的是,，同一個人不戴眼鏡視力其實會變得更差,，當我們把這些講給老師聽，并告訴他們戴眼鏡有助于提升學生成績,，他們會聽的,。另外，我們還在后續(xù)的實驗中疊加了教師的激勵部分,，請他們鼓勵和監(jiān)督學生戴眼鏡,。當免費發(fā)放眼鏡和健康宣教的效果疊加，學生的眼鏡佩戴率達到了將近80%,，并且依從率很高,。

我們發(fā)現(xiàn)，整個過程里純粹的健康宣教是沒用的,，比如我們提倡吸煙危害健康,，這類倡議其實并不起太大作用，所以要講給對的人聽,。在戴眼鏡的實驗里,，很多孩子是留守兒童，我們跟他們的爺爺奶奶講戴眼鏡的作用常常無濟于事,。老師才是真正起作用的人,，當我們轉(zhuǎn)換語言，告訴老師戴眼鏡有助于提升學生成績,，老師們會聽的,。

南方人物周刊：這項研究后來有跟進嗎？

馬曉晨：比較困難的是,，我們不好判斷他們戴的那副眼鏡是原來分發(fā)的還是后來新買的,。比起老師，孩子可能比較容易改變,，但不夠持久,，需要老師的監(jiān)督。2013至2014年,，我們的實驗開始培訓老師做視力篩查,，如果篩查出學生的視力不佳，他們就可以督促家長帶孩子們?nèi)タh城配眼鏡,。雖然學校有一年一度的體檢,，但在視力篩查這方面落實得不那么嚴格。我們與北京同仁醫(yī)院、中山大學眼科中心合作,，邀請他們?yōu)槔蠋熍嘤?。只要組織得當，老師完全可以勝任篩查視力的工作,，這其實不是特別難的事,。

農(nóng)村的異質(zhì)性太大，免費發(fā)眼鏡其實不可持續(xù),。我們后來做了一個實驗發(fā)現(xiàn),，有相當一部分人是愿意花錢買眼鏡的。2016年,，我們成立了“看清未來”公益團隊,，希望在縣城建立視光中心，為更多人提供可持續(xù)的優(yōu)質(zhì)的服務,。

和很多重大公共衛(wèi)生問題一樣,，眼健康有治理碎片化的問題。以兒童的近視為例,，兒童的近視,，很多地方是教育部門在管。眼鏡生產(chǎn)由工商質(zhì)監(jiān)部門管理,，很多縣城的醫(yī)院沒有專門的視光服務,，大家還得去眼鏡店測視力。眼鏡店呢,，則由人社部門發(fā)證管理,。這么簡單的一件事卻牽涉多個部門，這就會導致即使大家有了眼健康意識,，但沒有相應的治療、控制,，依然是無效的,。而且，2009年,，我們開始推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,，其中之一是公立醫(yī)院要突出其公益性，不能從事任何盈利性的服務,，這也導致一些縣城醫(yī)院能提供的視光服務受限,。我們做過一項調(diào)研，發(fā)現(xiàn)許多農(nóng)村孩子配的眼鏡質(zhì)量非常差,，驗光度數(shù)也不準,。這些都是供方的問題。要解決也不難，我們把教育部門和衛(wèi)生部門的人聯(lián)系在一起,，在縣醫(yī)院租了場地,，負責培訓他們醫(yī)院的眼科醫(yī)生，這對他們也有利,。對公立醫(yī)院而言,，給老百姓提供一個質(zhì)量說得過去的眼視光服務很重要。2016至2020年,，我們在全國4個省,、23個縣開展這些工作。

看不見的焦慮

南方人物周刊：在實驗中,，為了提升受訪者對免費眼鏡的使用率,，你們設(shè)置的干預組中有一組是代金券機制，結(jié)果表明這一組人對眼鏡的使用率高于免費發(fā)放眼鏡的干預組,。但有趣的是,，當免費配發(fā)眼鏡與健康宣教相疊加時，免費配送眼鏡的成效反而更高,。

馬曉晨：免費發(fā)眼鏡和健康宣教疊加時成本有效性更高,。至于原因，我們猜想有兩種可能,。從經(jīng)濟學角度而言,，眼鏡券有事先和事后機制，事先機制幫助我們篩選出那些可能不會戴眼鏡的人,，而事后機制會讓他們更加珍惜眼鏡,，因為他們拿眼鏡券去店里兌換眼鏡付出了一定的勞動。但事先篩選機制可能會篩掉那些健康宣教起作用的人,。另一種假說則是,，健康宣教是一種信息，幫助家長和老師更重視戴眼鏡,。但眼鏡券本身也是一種信息,，兩者疊加不見得有額外的效果。

南方人物周刊：它的有效性要怎么衡量,？

馬曉晨：最顯而易見的是學生戴了眼鏡后視力矯正是不是足夠好,，另外的學業(yè)成績和心理健康則是下游指標。最近兩年由于疫情,，在校學生的心理健康得到更多關(guān)注,，但這些問題十年前就存在，并且在農(nóng)村地區(qū)十分普遍,。我們的研究（使用國際通用的抑郁自測量表CES-D）發(fā)現(xiàn),，學生的抑郁傾向很大一部分來自于學業(yè)焦慮——擔心自己學不好以及和同學的對比,。那么，戴眼鏡在提升學習成績的基礎(chǔ)上也可以幫助大家緩解焦慮,。

南方人物周刊：你們在和孩子們接觸時也可以感受到他們的焦慮情緒嗎,？

馬曉晨：這十年間有了很大的改善。十年前我去甘肅,、陜西等地調(diào)研時,，很多孩子非常怕生人，現(xiàn)在好很多了,。我不是心理學家,，沒辦法去評價，但這是我最直觀的感受,。其實不僅是兒童,，農(nóng)村中老年人群抑郁的現(xiàn)患率男性為35%，女性則為49%,，這些都遠高于城市（參見北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心《城鄉(xiāng)差異視角下我國中老年人群多重慢病問題》）,。

浙江東陽市東陽江鎮(zhèn)上陳村內(nèi)，志愿者為老人篩查白內(nèi)障（視覺中國/圖）

“他真的理性嗎,？”

南方人物周刊：如果說十年前農(nóng)村地區(qū)近視孩子的問題是大家對戴眼鏡有誤解,，那么他們今天面臨的問題是什么？

馬曉晨：現(xiàn)在即使眼鏡價格很貴,，家長也愿意花錢,，但問題是眼鏡的質(zhì)量好不好。這其實不只是眼健康領(lǐng)域的問題,。怎樣獲得優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生服務是農(nóng)村普遍面臨的困境,。

過去十年，中國發(fā)生了很多變化,。2009年,，我去美國讀博，等到2015年畢業(yè)時,，六年間中國的經(jīng)濟翻了一番,。這太震撼了，我記得當時自己常跟來自全球各地的同學講,。哪怕他們不是中國人,，也會想來看一看,。另一方面,，我一直在做健康不平等方面的研究，我發(fā)現(xiàn)在這樣一個巨大的經(jīng)濟體中,，許多人的生活沒有得到顯著改善,，意味著這個蛋糕分配存在不平等,。當然，這是一個世界性的難題,，非中國獨有,。未來國內(nèi)的老齡化和城市化進程不可逆轉(zhuǎn)，作為公共衛(wèi)生研究者,，我們要思考的是如何在保障高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務的同時又控制住成本,。

南方人物周刊：提到老齡化，我注意到你其實也在做農(nóng)村老人白內(nèi)障相關(guān)的調(diào)研,。有趣的是,，對白內(nèi)障手術(shù)的認識常常偏信于不好的事情，其實也阻礙了大家做出一些實際的改變,。

馬曉晨：阻礙他們改變的原因可能更復雜,。在許多老年人的心中自我不是最重要的。比如你去河南農(nóng)村問一個老人最重要的事情是什么,，他大概率會說,，把錢省下來讓兒子娶上媳婦；或是把房子加蓋一層,。在這種社會規(guī)范下,，個人把自己的很多需求放在相對靠后的位置，健康需求甚至更加靠后,。在這樣的邏輯下,，眼健康更加容易被忽視，畢竟,，和中風相比,，從白內(nèi)障到失明是漫長的過程。

南方人物周刊：經(jīng)濟學家怎么看待這種社會規(guī)范,？

馬曉晨：其實沒有特別好的解決方案,，我們能做的是描述和刻畫現(xiàn)狀，更多地了解他們真正的需求,。說回我們剛剛聊的干預研究,，干預其實建立在“人都是‘理性’的”這一假設(shè)基礎(chǔ)上。當我們針對認識不足,、條件受限的對象進行干預時,，我們以為他會做出改變，事實上并沒有,。這時候我們會想：他真的理性嗎,？要推翻自己的假設(shè)嗎？

其實可能是我們作為研究者太傲慢了,，對他們在意的事情了解得不夠,。另外,，我們也要認識到認為“每個人都會做出理性選擇”的假定可能很狹隘。很多時候,，人不可能一直最大化自己的利益,，人的理性會受到各樣的限制，比如偏見,。我之前在斯坦福的同事做的研究與非洲瘧疾有關(guān),，這是當?shù)氐湫偷慕】祮栴}，它也很好預防,，掛上蚊帳就可以了,，但大部分人都不掛，他們用蚊帳去捕魚,。即使免費分發(fā)蚊帳給他們,，也只有不到50%的人會領(lǐng)取。原因很大一部分來自于“現(xiàn)時偏誤”（present bias,，即對即時滿足的渴望）——健康是需要當下付出成本而在未來獲得收益的產(chǎn)品,，而對某些更偏好“當下”的人而言，如果當下付出的東西不會立刻看到成效,，他們就不做了,。另外一點則源于大家對風險的厭惡，比如很多老年人因為擔心結(jié)果而不愿做腫瘤篩查,，那是他們權(quán)衡后作的選擇,。有許許多多的原因可以解釋干預為什么沒有效果，當我們湊近觀察,，那些冰冷的數(shù)據(jù)背后,，人是這樣鮮活。

南方人物周刊：你什么時候意識到這件事,？

馬曉晨：2016年做白內(nèi)障項目的時候,，我每隔一段時間回到田野，就會發(fā)現(xiàn)樣本里有幾個人去世,。有時候他們突然中風死掉,。可是要細究為什么突然中風,，可能他患糖尿病十多年自己都不知道,，服用高血壓的藥也是斷斷續(xù)續(xù)，病情一直未能得到很好的控制,，結(jié)果過早猝逝,。這些對我沖擊很大，那些場景和做兒童眼健康時的歡樂場面完全不同,。無力感是難免的,，這也促使我們在數(shù)據(jù)面前更謙卑，不要自以為讀了幾篇國際文獻就可以指點江山,。

健康不平等影響每一個人

南方人物周刊：你的研究圍繞健康不平等,。我們要怎么定義它？

馬曉晨：不平等的東西永遠存在,。在健康方面的差異中,，有一部分是我們沒辦法改變的，比如基因,、遺傳等差異,。我們稱之為健康不平等的是另外一些系統(tǒng)性差異，其可以通過社會經(jīng)濟等政策的改變而得到很大的程度的消除,，比如城鄉(xiāng)差異——這背后很大原因是戶籍制度,，及其帶來的基本公共服務可及性的差異，這些不平等是可以通過政策改進消除的,，這些是我們所關(guān)心的,。

南方人物周刊：農(nóng)村面臨的健康不平等處境會怎樣影響城市，以及影響每一個人,？

馬曉晨：表面上我們好像分得開城市和農(nóng)村,，實際上分不開。2021年我們戶籍人口的城鎮(zhèn)化率是46.7%,，但常住人口的城鎮(zhèn)化率是64.7%,，也就是說，大部分人現(xiàn)在都住在城里,，只是一些人沒有戶口,。另外，從時間概念上講,，未來中國相當一部分的勞動力供給還是來自于農(nóng)村,，他們的人力資本水平很大程度上決定了是否能實現(xiàn)中華民族偉大復興，這與我們息息相關(guān),。2015年諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者安格斯·迪頓(Angus Deaton)有一個很好的觀念,，大意是：不平等不僅影響處于劣勢的那部分人，事實上,，它影響我們每一個人,。

南方人物周刊：意識到不平等的現(xiàn)實，我們能做什么,？

馬曉晨：互聯(lián)網(wǎng)給了很多人可及性,，當我們看到一些人遭遇了不公平的對待，我們可以為此發(fā)聲,。不要冷漠,，不要習以為常,，這些都與我們息息相關(guān)。此外,，不平等的話題還涉及到“比較”,，假如我們平時遇到生活不如意的人，不要一上來就建議對方要怎么做,，應該謙卑地看看他們背后的約束條件,。做這么多年研究，如果真的說給了我什么,，大概是作為一個人要更加謙卑,。