2022年12月31日，上海,，120急救人員將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至上海市第一人民醫(yī)院虹口院區(qū) 圖/中新社記者 殷立勤
2022年12月,，在“二十條”和“新十條”等防控優(yōu)化政策的指導(dǎo)下,，我國的新冠疫情防控重心從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康，防重癥”,。2022年12月26日,，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布公告，將于2023年1月8日將新型冠狀病毒感染從“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”,。
如國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長焦雅輝所言,，過去三年里，“國家和政府一直把大家嚴(yán)密地保護(hù)起來,，盡可能減少感染的人,，早期發(fā)現(xiàn)，切斷傳播途徑,，尤其把這些脆弱人群都保護(hù)了起來,。”因此,，公眾在過去三年對新冠感染后的情況了解不多,，甚至許多呼吸、感染和重癥醫(yī)學(xué)等科室的醫(yī)生,，都是在最近才加深了對新冠重癥診斷和治療的了解,。此外，全國各地對新冠重癥患者的規(guī)范治療面臨著專業(yè)人員,、設(shè)備和床位緊張的難題,。
“我每到一個地方,，我們的說法都是得從零開始，都要重新開始培訓(xùn),。我們從事重癥,、危重癥救治的醫(yī)務(wù)人員，除了有勇,，還要有謀,，我們要規(guī)范救治?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉在2022年12月27日的一場新冠病毒感染救治培訓(xùn)中說。
2022年12月27日,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,，醫(yī)生在急診大廳診室中為患者診療 圖/中新社記者 易海菲
面對全國各地不斷累加的新冠病毒感染重癥患者，醫(yī)療系統(tǒng),、公眾認(rèn)知,、藥物的使用和研究，不僅要用好過去三年的經(jīng)驗,，更要在有限的條件下,，因時制宜，摸索出破局之道,，渡過最艱難的重癥高峰,。
“專業(yè)需求集中，對同類設(shè)備要求高,，相應(yīng)專業(yè)人員相對短缺”
在2022年的最后半個月,，《南方人物周刊》聯(lián)絡(luò)了多位2020年武漢疫情時在重癥病房參與救治的醫(yī)生和護(hù)士。近一個月,，他們都正投身于最焦灼的重癥救治工作中,，除了一位知名的湖北呼吸專家——他正因新冠感染在病房里接受治療。
他們大多曾在過去三年里奔赴不同城市救治新冠重癥患者,，這其中累積的經(jīng)驗,，多體現(xiàn)在國家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案中。一位國內(nèi)權(quán)威的重癥專家向《南方人物周刊》總結(jié)道,，2022年冬的工作與2020年初相比,，最大不同就是治療方法和理念的變化?！安辉傧?020年那樣摸索,。我們的指南越寫越清楚，也非?？陀^有效,。所以其實我們的打法在變,，節(jié)奏感在變好，也規(guī)范許多,。當(dāng)然可能這也只限于有新冠重癥救治經(jīng)驗的醫(yī)生,。”他說,。
不過,，當(dāng)前全國各地對新冠重癥患者的規(guī)范治療仍面臨諸多難題，最主要的就是專業(yè)人員和相應(yīng)的設(shè)備,、床位的短缺,。華中地區(qū)綜合排名第一、當(dāng)前在武漢收治最多新冠重癥患者的同濟(jì)醫(yī)院的院內(nèi)工作總結(jié)指出：“重癥累加爬坡沖擊醫(yī)療救治底線,，重癥合并新冠或因新冠急性而加重者約占三分之二,，快速調(diào)整處置以穩(wěn)定基礎(chǔ)病很重要。以病毒肺為主所致重癥雖然約占三分之一,，但專業(yè)需求（呼吸及重癥）集中,，對同類設(shè)備要求高，相應(yīng)專業(yè)人員相對短缺,?！?/span>
焦雅輝在2022年12月27日介紹，全國總體床位資源和設(shè)備資源能夠滿足重癥患者救治需求,。截至2022年12月25日,，全國有創(chuàng)呼吸機(jī)有13.1萬臺，無創(chuàng)呼吸機(jī)有15.7萬臺,，監(jiān)護(hù)儀有109萬臺,，高流量吸氧儀有5.8萬臺，床旁血濾機(jī)即CRRT有2.4萬臺,，血液透析單元有16.7萬個,，體外膜肺氧合機(jī)即ECMO有2600余臺。
在采訪中,，杭州,、武漢、北京,、南京等地均有重癥醫(yī)生反映設(shè)備不夠,。“不僅呼吸機(jī),，連CRRT都不夠,。”一位大型三甲醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室主任醫(yī)師劉琪（化名)告訴《南方人物周刊》。
焦雅輝亦曾公開強(qiáng)調(diào),，相關(guān)部門將要求區(qū)域之間建立協(xié)同支援制度,，根據(jù)每個地方疫情發(fā)展不同階段的需求，及時統(tǒng)籌調(diào)配全國重癥資源,，加強(qiáng)重癥患者的醫(yī)療救治,。
僅僅兩天，劉琪分管的16張重癥監(jiān)護(hù)室床位全部收滿,，插管病人多,，還有兩個用高流量吸氧。她向我們描述了2022年12月31日凌晨兩點的驚險搶救：守在監(jiān)護(hù)室里的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一位患者的氧壓不夠,，立刻有麻醉科醫(yī)生幫助進(jìn)行球囊鼓肺,，同步聯(lián)系醫(yī)院氧氣間，啟動床邊氧氣鋼瓶,，患者度過驚險一刻,。
在新冠疫情初次暴發(fā)的武漢，醫(yī)院供氧不足曾是個普遍問題,。在2020年1月的金銀潭醫(yī)院，因為從未收治過那般多需要呼吸機(jī)的病人,，醫(yī)院不僅供氧量不夠,，還會在每天深夜12點和早上7點左右，突然掉氧,，遂有患者因為短時間缺氧而死亡,。率先援漢的上海醫(yī)療隊解決的第一個問題，就是不斷向國家反映,，要求改善金銀潭醫(yī)院的供氧系統(tǒng),。兩周后，金銀潭醫(yī)院原有的6立方米供氧管被改成兩倍多的15立方米供氧管,，解決了由于氧壓不穩(wěn)而導(dǎo)致的呼吸機(jī)不穩(wěn),。
劉琪在2020年曾支援武漢，她知曉一旦醫(yī)院短時間內(nèi)收入大量新冠感染患者,，很可能出現(xiàn)供氧不足,。哪怕她所在醫(yī)院在復(fù)旦版中國醫(yī)院排行榜里位列前十，也很難應(yīng)對當(dāng)下這樣高強(qiáng)度的用氧需求,。
“我有這樣的經(jīng)驗,，所以和醫(yī)院確認(rèn)過供氧，都說可以,。但因為沒有真的這么快收滿過,，實際上還是不太穩(wěn)定。只有真的開出來（病房），才能知道供氧能力是否可以,?！睘榱吮苊庖驗檠鯄鹤兓霈F(xiàn)意外，劉琪在每個病房里都加了氧氣鋼瓶,，并盡量減少高流量吸氧：呼吸機(jī)每分鐘的氣體流量是10L-20L,，而高流量吸氧是60L/分鐘?！懊看挝覀?nèi)ジ鞯乜挂哐膊榈臅r候,，都會提出保證供氧量的問題。我自己現(xiàn)在也是插管病人多,，不用高流量吸氧,，拔管后盡量用普通供氧。醫(yī)院目前也在改管道,，建氧站,。”
2021年8月,，日本東京因新冠肺炎患者增加而出現(xiàn)醫(yī)療擠兌時,，亦曾在東京市內(nèi)建立氧氣站，供居家療養(yǎng)中要求緊急送醫(yī)的新冠患者吸氧,。
2022年12月27日,，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童急診ICU陽性病區(qū)，醫(yī)生對一名患兒進(jìn)行檢查,。12月中旬起,，該院兒科發(fā)熱門診日門診量300至400人次，急診量為500至700人次 圖/新華社
2022年12月29日,，上海市新冠疫情醫(yī)療救治專家組組長張文宏在接受采訪時估計,，上海在12月底的感染人數(shù)是千萬級別，假設(shè)住院率為0.5%,，就意味著近數(shù)周內(nèi)有5萬人需要住院,，各大醫(yī)院無一例外要收治幾千人，其中危重癥還需要做呼吸支持,。根據(jù)我國第九版新冠肺炎診療方案及病情給予規(guī)范有效的氧療措施,，是治療新冠肺炎普通型的最基礎(chǔ)手段，也是對重型和危重型支持治療的最關(guān)鍵手段,。2022年12月27日,，北京市發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步提升重癥救治服務(wù)能力的通知》，鼓勵各區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為有需求的居民提供氧氣灌裝服務(wù),，方便居民居家氧療,。
在建氧站,、改管道之外，也有醫(yī)院正在緊急改造病房,。2022年12月31日,，四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生告訴《南方人物周刊》，他們的病房正在緊急改造以提高供氧能力,、增加呼吸機(jī)連接口,，病房里有患者正等著使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。
“應(yīng)收盡收”
渡過2022年12月的感染高峰后,，隨著感染新冠病毒的醫(yī)護(hù)人員日漸康復(fù),，《南方人物周刊》采訪的許多醫(yī)院都熬過了最艱難的人手緊缺：有的醫(yī)院上崗醫(yī)護(hù)曾經(jīng)只有50%，現(xiàn)在能達(dá)到80%以上,。據(jù)焦雅輝介紹,，“根據(jù)病毒和疾病的特點和規(guī)律，往往是在第一周過去以后,，第二周重癥逐漸地開始出來”,，救治的壓力會從發(fā)熱門診向急診和重癥救治的科室傳導(dǎo)。12月29日晚,，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的急診室,，臨時加床排到室外的情況已經(jīng)有所改善。但在急診室內(nèi),，連排的擔(dān)架床緊貼每一面墻,，僅衛(wèi)生間門口，就有五張擔(dān)架床和五個藍(lán)色的氧氣鋼瓶,。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任鐘鳴在12月27日告訴《南方人物周刊》，他手上的病人太多且太重,，多是新冠重癥,，“我還開了一個普通病房改的ICU，也快收滿了,。已經(jīng)開出了108個床位加18個臨時床位,，還要再擴(kuò)臨時病房?！?/span>
焦雅輝接受央視《面對面》采訪時指出,，國家衛(wèi)健委在2022年12月初要求醫(yī)院做好準(zhǔn)備工作，要擴(kuò)容,，要改造,，增加綜合重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)床位，并且等比例準(zhǔn)備一些可轉(zhuǎn)換的ICU,。
但在床位增加的同時,，能夠快速識別病情變化、嫻熟操作重癥設(shè)備的重癥專科醫(yī)護(hù)一直是醫(yī)院中的稀缺人力,。2020年1月底,，湖北重癥專業(yè)護(hù)士的缺口一度達(dá)到50%，這一難關(guān)最終靠全國各地的馳援渡過,。而當(dāng)下,，各省市都在面對各自的困境。
劉琪用“累趴了”形容自己近期的工作：累到一離開病房就能入睡,，入睡了也會做噩夢,，夢到監(jiān)控器報警，夢到病人拉不回來,?！拔覀冎委熃M一共四個人，還加了一個感染科醫(yī)生,，三天一輪夜班真的耗不動,。麻醉科、泌尿外科,、骨科也有來幫忙的,，但真的幫不上太大忙?！彼f,。
另一位北京三甲醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科主任向《南方人物周刊》描述了人手缺乏的一個原因：“我現(xiàn)在有麻醉科和一些手術(shù)科室給我支援了醫(yī)生，但人手還是有問題?，F(xiàn)在每張床都是重癥病人,，都是插著管或者上著機(jī)器，每張床的勞動強(qiáng)度都翻了幾倍,，工作強(qiáng)度都很大,，這就非常吃力?！?/span>
國家衛(wèi)健委在12月21日組織全國各地衛(wèi)健委召開了“關(guān)于加強(qiáng)新冠肺炎患者醫(yī)療救治工作”的電視電話會議,，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉指出，全國的重癥救治形勢異常嚴(yán)峻,，三級醫(yī)院是醫(yī)療救治和生命保障的底線,，要全力做好老年和兒童重癥患者的醫(yī)療救治?！叭夅t(yī)院務(wù)必將所有院區(qū),、病區(qū)和病房開放，收治合并新冠病毒核酸陽性患者,，特別是老年患者,，并保證病房監(jiān)護(hù)單元要有一定的儲備,。打通急診、留觀和病房銜接的通道,。近期,，我們發(fā)現(xiàn)有的三級公立醫(yī)院只拿出病區(qū)收治，或者只開放急診留觀,、EICU等少量區(qū)域收治重癥患者,，出現(xiàn)推諉拒收現(xiàn)象。有陽性患者情況相當(dāng)危急,，但是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院看不上病或者醫(yī)院不愿意收治,。有的醫(yī)院急診、發(fā)熱門診躺滿了急需救治的老年危重患者,，但是醫(yī)院就是不愿意收到具備進(jìn)一步救治條件的病房或者重癥監(jiān)護(hù)病房,。我再次強(qiáng)調(diào)：絕不允許任何醫(yī)院以任何理由推諉、拒絕新冠病毒核酸陽性患者,，特別是老年和兒童重癥患者,。要直接轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院，不需要再逐級轉(zhuǎn)診,?！瘪R曉偉在會議中說。
在這次會議中,，北京大學(xué)第三醫(yī)院被點名表揚(yáng)收治患者“做得好,，看得很清楚”?！赌戏饺宋镏芸凡樵兞吮本┒嗉胰夅t(yī)院的急診接診量,，截至2022年12月31日，北京大學(xué)第三醫(yī)院,、北京大學(xué)人民醫(yī)院,、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院是僅有的幾家單日急診接診量超過一千的醫(yī)院。12月30日晚,，北京大學(xué)第三醫(yī)院告知前來咨詢的患者,，醫(yī)院急診診室從三個增加到四個,，當(dāng)日開放大量經(jīng)改造可接收新冠患者的病房,。搶救室不拒收患者，基本有床位,，氧氣瓶有空余,。該院北方院區(qū)也開始收治新冠患者，床位也在不斷擴(kuò)增,，附近居民可考慮來此就診,。
在“應(yīng)收盡收”的原則下,，各大三級醫(yī)院都在擴(kuò)充病床、優(yōu)化收治流程,。國家衛(wèi)健委要求急診重癥患者必須在24小時內(nèi)能夠收治,，“急診必須清零。今日事,，今日畢,。”馬曉偉在會議中說,。張文宏在12月31日介紹,，華山醫(yī)院除了感染科在各院區(qū)的幾百張床位用于收治新冠患者外，在當(dāng)日又開放了其他科室兩層樓面的床位,，作為醫(yī)院集中收治的公共平臺,。
2022年12月27日，同濟(jì)醫(yī)院急診和重癥醫(yī)學(xué)科主任李樹生告訴《南方人物周刊》,，他們首先開放了呼吸科和重癥的全部床位,，然后是大內(nèi)科。到目前,，同濟(jì)醫(yī)院所有科室的空床都在接收新冠重癥患者,，包括康復(fù)科、肛腸外科等病房,。
武漢同濟(jì)醫(yī)院,，醫(yī)護(hù)人員救治患者 圖/受訪者提供
12月27日，同濟(jì)醫(yī)院在院重癥人數(shù)有2448人,，床位使用率為89.68%,，有近八百名患者在候床；武漢全市在院重癥患者有19781人,，占在院患者總數(shù)的30.37%,。同濟(jì)醫(yī)院的重癥患者最多，其次是武漢市中心醫(yī)院1821人和協(xié)和醫(yī)院1750人,。12月30日,，同濟(jì)醫(yī)院全院科室的床位使用率都超過了100%，全部科室都擴(kuò)編了床位,。
“在同濟(jì)這么大的醫(yī)院,，也只能做到今天的病人今天解決，很難留出床位,。我們重癥每天早上都要清一遍病人,，只能解決要上呼吸機(jī)的這部分病人，其他如果是能用鼻導(dǎo)管吸氧或是不需要呼吸機(jī)的,，都要轉(zhuǎn)到別的?？迫ダ^續(xù)治療,。”李樹生說,。
“骨科大夫看新冠”
多數(shù)醫(yī)院的病人分流基本原則是,，重癥病房和呼吸科病房以新冠重癥患者為主，其余因新冠引起的基礎(chǔ)病惡化,，盡可能分流到基礎(chǔ)病相應(yīng)科室,，如心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等,。
面對短時間內(nèi)涌入的大量重癥患者,，因癥分流成為難題。北京某三甲重癥醫(yī)學(xué)科主任向《南方人物周刊》描述：“現(xiàn)在的情況就是急診室里需要住院的,，醫(yī)院是能塞哪兒就塞哪兒,。然后我們就會發(fā)現(xiàn)ICU有拎著包自己走進(jìn)來的，也有一進(jìn)門就心臟停跳的,，都塞進(jìn)來了,。另一個問題你也能想象得到，你讓骨科大夫治療新冠,，肯定是不行的,。但現(xiàn)在沒有得挑，只要能塞進(jìn)人,，就得塞,。那危重癥患者，在ICU可能死亡風(fēng)險低一些,，但是在別的病區(qū)可能死亡風(fēng)險更大,。”
無奈但必要的是,，當(dāng)前各科室醫(yī)生都要學(xué)習(xí)新冠病毒,、學(xué)習(xí)治療新冠。在重癥醫(yī)生口中及社交媒體上網(wǎng)友的自述就診經(jīng)歷中,，“骨科大夫看新冠”是對?？漆t(yī)生人手不足的生動描述。2023年1月2日,，微博號為“江寧婆婆”,、曾任南京市公安局江寧分局網(wǎng)安大隊副大隊長的王海丁發(fā)文描述自己帶奶奶去二甲醫(yī)院看病的經(jīng)歷：“在骨科住下以后，醫(yī)生來看,，又告知我三個情況：第一,，我是骨科大夫,，我不會看新冠,，我也在學(xué),，已經(jīng)幫你申請呼吸科大夫來看，但是可能要等很久,。第二,，我們是骨科，沒有呼吸機(jī),，全院的呼吸機(jī)都在呼吸科的危重重癥病人那里,，你母親的情況暫時也不需要呼吸機(jī)，不用太擔(dān)心,。第三,，好消息，我們這里氧氣是有的,?！?/span>
2022年12月31日，南京中大醫(yī)院急診科,，忙碌的醫(yī)護(hù)人員 圖/人民視覺
“雖然我是骨科醫(yī)生,，但我也是系統(tǒng)學(xué)習(xí)過內(nèi)科的?！币晃还ぷ饔谥揍t(yī)院的骨科醫(yī)生首先這樣對《南方人物周刊》說,，接著道：“這些天都快要是半個呼吸科醫(yī)生了，病房里都是重癥,。危重癥我都治過,，但失敗了?；A(chǔ)病太多,，拉不回來，但有床位總歸走得有尊嚴(yán)一點,。我們骨科病房一年也就死亡一兩個,，今年（2023年）的死亡指標(biāo)已經(jīng)在今年第一天完成了?！?/span>
一位華西醫(yī)院外科的醫(yī)學(xué)規(guī)培生坦言,，作為具體管病人的值班醫(yī)生，他們的內(nèi)科知識并不扎實,，必須不斷打電話給不同科室詢問高年資醫(yī)生怎么處理,。在他的手機(jī)通話列表里，幾乎每10分鐘就要打一個電話,，特別是晚上八九點,，多的時候一小時打了9個電話。
“外科一般都挑輕病人收,，重的我們收了也搞不定啊,?！币晃蝗A東三甲醫(yī)院的普外科醫(yī)生說。
面對新冠,，“受過傷”的醫(yī)院準(zhǔn)備得會更充分些,。武漢同濟(jì)醫(yī)院的多位醫(yī)護(hù)告訴《南方人物周刊》，他們一直都覺得,，有一天全院醫(yī)護(hù)都要一起救治新冠感染患者,。在過去三年里，同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部連續(xù)開展新冠肺炎專項知識與技能培訓(xùn),，內(nèi)容包括要求全院護(hù)理人員都學(xué)會有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機(jī)和經(jīng)鼻高流量儀的使用,、密閉式吸痰技術(shù)，目標(biāo)是全院60%的?？谱o(hù)士都掌握人工氣道管理,、傳染病管理、血液凈化,、ECMO護(hù)理,、心肺康復(fù)等重癥救治的核心技能。
2022年12月下旬,，同濟(jì)醫(yī)院展開了“新冠重癥救治全院線上培訓(xùn)”,。《南方人物周刊》試圖旁聽這場培訓(xùn),，但因為會議人數(shù)超過企業(yè)版騰訊會議的上限2000人,，屢屢被卡出會議。從用戶名稱來看,，參與這場培訓(xùn)的不僅有同濟(jì)醫(yī)院各科室——骨科,、婦產(chǎn)科、泌尿科等等,，還有中心醫(yī)院等其他武漢醫(yī)院的醫(yī)生,。
這場培訓(xùn)的重點是通過具體病例教學(xué)治療手段和分診路徑?！伴T診檢查有比較典型的病毒性肺炎的表現(xiàn),，比如上肺有磨玻璃或是有局限性的上肺病變，但是范圍不超過50%,，復(fù)查CT進(jìn)展也不快,。檢查數(shù)字一般是正常的，病人一般沒有喘氣,，或者是活動就喘氣,，偶爾出現(xiàn)胸悶，那么這一類病人往往有基礎(chǔ)病，但基礎(chǔ)病都是穩(wěn)定期,，而且往往都不是高齡,，都是在70歲以下的。我們把這一類病人稱為普通型的病毒性肺炎,。這應(yīng)該是我們所有病毒性肺炎最好治的一種情況，大家一定要把這些病人給分出來,?！蓖瑵?jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師劉輝國說。
對于基礎(chǔ)病不重的新冠重癥患者,，劉輝國強(qiáng)調(diào)一定要積極救治,。“我要說的總結(jié)為一句話,，非常重要的一句話：要積極,。積極治療，對于身體總體狀況比較好,、耐受性比較強(qiáng),、其他臟器穩(wěn)定只是呼吸衰竭嚴(yán)重的，要積極干預(yù),，實在不行早點插管,。但對于高齡或嚴(yán)重基礎(chǔ)病合并肺炎的，氣管插管要考慮的因素必須嚴(yán)格評估,，簡單來說就是要慎重,。”
過去一個月里,，朝陽醫(yī)院,、中日友好醫(yī)院等醫(yī)院、各地衛(wèi)健委以及“呼吸界”等平臺,，都組織了多場與新冠救治有關(guān)的講座或課程,。其中朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在2022年12月27日-28日組織的兩場新冠肺炎合并呼吸衰竭的呼吸支持與管理培訓(xùn)，實時觀看人次為8.7萬,。聽眾在這些講座中提出了許多具體問題：病程已經(jīng)超過了五天,，能否使用阿茲夫定或者Paxlovid？指南推薦使用地塞米松,，如要使用甲強(qiáng)龍?zhí)娲?，?yīng)當(dāng)怎么換算計量？臨床中激素對于免疫缺陷的病人效果并不顯著,，是否有其他的選擇方案,？等等。
2022年12月29日，北京朝陽區(qū)緊急醫(yī)療救援中心的急救醫(yī)生賈立琦（右）查看患者的心電圖 圖/中新社記者 趙文宇
除此之外,，朝陽醫(yī)院,、華西醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院等知名三甲醫(yī)院都發(fā)布了各自的新冠診療方案,。2023年1月3日,，北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)布了針對家庭、社區(qū)和醫(yī)院三道防線的基層診療方案建議及適宜技術(shù),，對目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的關(guān)鍵臨床問題,，結(jié)合醫(yī)院一線經(jīng)驗給出相應(yīng)建議。
這些課程和方案的共同點之一,，都是?？漆t(yī)生用自身經(jīng)驗及具體病例對國家衛(wèi)健委發(fā)布的第九版診療方案和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的第十二版COVID-19治療指南的具體實踐，分階段,、分情況進(jìn)行教學(xué),。
“要重視我們自己的和國外的經(jīng)驗總結(jié)”
此時此刻，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的患者和2020年武漢金銀潭醫(yī)院病房里的一樣,，一排都是俯臥位,。
俯臥位通氣是2020年1月下旬國家衛(wèi)健委派駐武漢的專家組成員摸索出的對新冠肺炎重癥患者非常有效的治療手段?！赌戏饺宋镏芸吩?020年3月報道過該治療手段：
“俯臥位通氣是一種改善急性呼吸窘迫患者氧合的手段,，它以往是對部分患者有效，這次幾乎是對所有患者有效,。這是1月下旬邱海波他們?nèi)粚＜医M成員在金銀潭查房摸索出的規(guī)律,。在金銀潭供氧條件無法改善、調(diào)整呼吸機(jī)的效果也不明顯的情況下,，他們嘗試了連續(xù)俯臥位通氣,，發(fā)現(xiàn)這能改善多數(shù)患者的氧合?！?/span>
這一治療方案被長期寫入國家衛(wèi)健委和WHO推薦的新冠肺炎治療方案中,，并有大量成功案例。但在實際操作中,，由于診療理念差異,，以及護(hù)理人手的缺乏，能夠?qū)⒏┡P位通氣做到位的病房并不多,。
“我們?nèi)サ牡胤?，真正能把急性呼吸窘迫綜合征危重癥的規(guī)范救治做到位的，真的是不多,。過去怕感染,，防護(hù)服也很重,，人手不夠，或者說這個患者太胖了,，算了就不俯臥位了,，好多理由，但現(xiàn)在是開放狀態(tài),，各級醫(yī)生都必須充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員作用,，要對病人的救治做到問心無愧，不留遺憾,?！币晃粐倚l(wèi)健委專家組成員在近期的培訓(xùn)中說。
2022年12月30日,，廣州市召開新冠防治專家訪談會,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師司向建議,，感染新冠后肺炎有進(jìn)展但還不能入院的病人建議趴在床上,，這一姿態(tài)能夠比較好地去改善肺部的氣體交換，并且由于重力作用,，也能更好排出痰液,。這則小視頻在短時間內(nèi)被大量轉(zhuǎn)發(fā)。
盡管國內(nèi)有一批醫(yī)生對如何救治新冠重癥患者頗有經(jīng)驗,，盡管有效的治療手段他們基本從2020年初熟練使用至今,，但過往三年里，國內(nèi)的新冠重癥病例數(shù)量非常稀少,，甚至大量的呼吸,、感染和重癥醫(yī)學(xué)等科室的醫(yī)生，都是在最近才開始加深了解,、學(xué)習(xí)新冠的診斷和治療,。
《人民日報》大江東工作室報道了這樣一個細(xì)節(jié)：面對新冠肺炎，上海的社區(qū)醫(yī)生困惑地問：“沒見過,，沒治過,。我們只能按照治感冒、治肺炎的老辦法,，常常效果不明顯,，怎么辦？”有時候,，盲目掛水,、用抗生素對付病毒，反而會加重病情,。盡管手頭也有相關(guān)“指南”,，但有醫(yī)生訴苦,，“指南指南，越治越難”,，沒有實地指導(dǎo),，操作仍有難度。在《財經(jīng)》雜志的報道中,，吉林省琿春市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長認(rèn)為,，最近三年基層醫(yī)療的業(yè)務(wù)水平在下降?！爸叭晡覀儙缀踅佑|不到發(fā)熱患者,，政策要求直接將病人轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門診都不開,，退燒藥也儲備不多,，因為沒人用?！痹撛洪L說,。
“我每到一個地方，我們的說法都是得從零開始,，都要重新開始培訓(xùn),。我們從事重癥、危重癥救治的醫(yī)務(wù)人員,，除了有勇,，還要有謀，我們要規(guī)范救治,?！焙粑Ｖ匕Y專家童朝暉在2022年12月27日的一場新冠病毒感染救治培訓(xùn)作開場白道，“大家要重視我們自己的經(jīng)驗總結(jié)和國外的經(jīng)驗總結(jié),。一定要對重癥危重癥患者規(guī)范救治,，提高救治成功率，降低病亡率,?！?/span>
而在更廣泛的大眾認(rèn)知里，新冠重癥在過去三年里都是一個遙遠(yuǎn)而模糊的對象,。在2020年武漢抗疫勝利后,，公眾視野中再難出現(xiàn)重癥病例的具體情況。因此,，盡管“沉默性低氧血癥（靜默型低氧血癥）”早在2020年2月就被多次報道,，盡管童朝暉、張文宏,、鐘鳴等專家多次在公開場合強(qiáng)調(diào),，家中有老人的要備血氧儀監(jiān)測老人的氧飽和度,，但這種對老年人產(chǎn)生致命打擊的病癥，直到2022年12月下旬才被廣泛重視,。
最先引起公眾重視的是12月22日央視前主持人樊登在“樊登讀書”上發(fā)布的視頻,，講述自己父親盡管看著意識清醒、食欲很好,，但是血氧飽和度只有88%,，甚至不吸氧時掉到60%——世衛(wèi)組織建議，如果血氧飽和度低于90%,，需要呼叫急救,。后有醫(yī)生在社交媒體留言告知樊登，這是沉默性低氧血癥,。送醫(yī)一日后,，樊登的父親去世。
與沉默性低氧血癥在過去三年里沒有得到足夠的科普相似,，“白肺”這個詞在2022年12月下旬才引起公眾的廣泛關(guān)注,。在多種碎片信息和多方熱議中，“白肺”一度被認(rèn)為在全國各地大量增加,。不僅普通市民對于“大白肺”缺乏了解,，一些與呼吸危重癥不相干的醫(yī)生也會對此產(chǎn)生誤解和判斷偏差,。
對此,，焦雅輝在2022年12月27日召開的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會上指出：“現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上大家說的‘白肺’有的不是真正的白肺，有的沒有達(dá)到很嚴(yán)重的程度,，把它誤稱為‘白肺’,。”焦雅輝介紹,，并不是只要肺部出現(xiàn)了炎癥就叫白肺,，白肺應(yīng)該是比較嚴(yán)重的肺炎表現(xiàn)。一般來講,，肺部的炎癥比較重,，滲出比較多的時候，也就是白色影像區(qū)域面積達(dá)到了70%到80%的時候,，在臨床上大家口語化稱為白肺,。這個階段患者會出現(xiàn)低氧血癥或呼吸窘迫。這類患者在臨床上,，尤其是高齡合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者中可能出現(xiàn),，但是這樣的患者占比非常低。不僅僅是新冠病毒,，多個病原體都可以引發(fā)肺部炎癥,，像呼吸道合胞病毒,、流感病毒，包括一些細(xì)菌,，如軍團(tuán)菌都可以引發(fā)肺部的炎癥,，嚴(yán)重的時候都可能出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)。
作為北京衛(wèi)健委指派在定點醫(yī)院指導(dǎo)危重癥救治的專家,，童朝暉說北京定點醫(yī)院的住院患者中“白肺”或者是說重型,、危重型比例占到3%至4%?！拔覀儸F(xiàn)在遇到的白肺比起武漢還是少多了,，武漢遇到的重癥肺炎不光是白，還都實變了,，治療起來難度也非常大,。”他說,，“因肺炎引起的呼吸衰竭在臨床上治療是很成熟的,，只要就診比較及時，醫(yī)生及時處理,，進(jìn)行吸氧,，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī),，再嚴(yán)重還可以使用體外膜肺氧合儀（ECMO）等,，有相當(dāng)部分的患者可以好轉(zhuǎn)?！?/span>
用藥困境與制藥努力
在采訪中,，各地的重癥專家表示，除了激素使用的理念（以第九版指南為準(zhǔn)）,、小分子藥物（Paxlovid）的使用,，以及對托珠單抗（免疫治療）的重新認(rèn)識，其他治療手段和2020年武漢時期沒有太大差別,。
一位北京的權(quán)威重癥專家告訴《南方人物周刊》,，臨床治療上，對于指南最新推薦的,、證據(jù)級別更高的藥物,，目前仍然是在嘗試?！拔易约菏怯X得,，這樣的藥，你指望用下去之后肺馬上就變好,，這是不現(xiàn)實的,。更多的還是要靠我們?nèi)粘Ｒ稽c點的努力,，把患者的肺給保護(hù)好，把氧供好,，等待患者自身清除病毒和肺的自我修復(fù),。”
無論是藥品說明書,、WHO的建議還是我國第九版診療方案,，輝瑞公司新冠病毒治療藥物Paxlovid的獲益人群都是60歲以上或伴有如肥胖、糖尿病,、高血壓等重癥高風(fēng)險因素的發(fā)病五天內(nèi)的輕至中度新冠患者,。
前述重癥專家認(rèn)為，Paxlovid的最理想場景應(yīng)當(dāng)是在門診和社區(qū)醫(yī)院,，“由第一關(guān)卡的醫(yī)生挨個去看,，甄別誰是獲益者，然后發(fā)病初期就用上這個藥,。這個藥沒必要等,。”
一個容易被忽略的現(xiàn)象是,，新冠患者如轉(zhuǎn)重癥,，普遍在發(fā)病第二周，因此老人和高危人群最危險的時候是第二周,?！坝腥藭X得發(fā)燒就是病情重，不發(fā)燒就是病情不重,，但老人家顯然不是這樣,。老人家的身體可能會反應(yīng)不上來,，老人對缺氧和疼痛的耐受度也更高,。不只是病毒性肺炎，就是細(xì)菌性肺炎,，我們也會遇到老人發(fā)燒不明顯,、但肺部的情況已經(jīng)很糟糕了?！边@位重癥專家說,。
2022年12月31日，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科的醫(yī)務(wù)人員靠近一名聽力不好的患者進(jìn)行問詢 圖/新華社
在《南方人物周刊》的采訪中,，有宜興,、梅州、株洲等地的患者家屬提及,，家中老人因新冠入院后,，盡管已經(jīng)感染近十天,，但醫(yī)生仍然會建議家屬去自購Paxlovid或阿茲夫定。他們所就診的地方醫(yī)院,，對這兩款藥都沒有儲備,，醫(yī)生個人也沒有推薦的購藥渠道。
就目前的公開信息,，北京,、上海和廣州已經(jīng)在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投放了Paxlovid。采訪中,，北京,、上海、武漢,、杭州,、廣州等地的許多三甲醫(yī)院都明確院內(nèi)已儲備Paxlovid，經(jīng)高年資?？漆t(yī)生批準(zhǔn),，會給患者使用，但多用于住院患者,。據(jù)《經(jīng)濟(jì)觀察報》報道,，北京市在宣布向社區(qū)衛(wèi)生中心派發(fā)Paxlovid之前，拍板采購了4萬個療程的Paxlovid,，市內(nèi)各大醫(yī)院分別約能從中分到幾百盒,。但因為Paxlovid價格貴，有的三甲醫(yī)院開始說要500盒,，最后只買了不到一半,。
Paxlovid在2022年3月納入我國醫(yī)保，12月28日,，這款藥的醫(yī)保支付價格從2300元/盒下調(diào)至1890元/盒,。但在公立醫(yī)院之外，Paxlovid在其他渠道的價格有的已經(jīng)被炒到兩萬一盒,，并且一盒難求,。
“在藥物可及下，條件允許的話,，高危人群可以提前備一點藥物,。當(dāng)然，目前比較矛盾的是,，該藥屬于處方藥,，在沒有確診的情況下開不了處方、拿不到藥的，但等到真正感染了,，以目前的物流速度,，拿到藥后可能又錯過了最佳服用時間?！鄙虾Ｊ蟹慰漆t(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師胡洋接受媒體采訪時說,。
全球范圍來看，Paxlovid的大范圍使用都受限于產(chǎn)能,，輝瑞公司稱他們已將Paxlovid 的平均生產(chǎn)時間從接近 9 個月縮短至 7 個月左右,，全年預(yù)計產(chǎn)量為1.2億個療程。而2022年前半年,，輝瑞一共生產(chǎn)了1700 萬個療程的Paxlovid,，其中美國本土獲得500萬個療程，另外1200萬個療程的藥物被運(yùn)到37個國家或地區(qū),。在Paxlovid之外,，我國還有兩款被緊急批準(zhǔn)的新冠口服藥，分別是國產(chǎn)的阿茲夫定（原用以治療艾滋?。?/span>和12月30日獲批的美國公司默沙東生產(chǎn)的莫諾拉韋膠囊,。
進(jìn)口藥物數(shù)量不足，國產(chǎn)藥物缺乏高質(zhì)量證據(jù),，國內(nèi)急需自主研發(fā)的新冠藥物,。而就在2022年12月29日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表了首個中國自主研發(fā)的新冠創(chuàng)新藥臨床實驗結(jié)果,。這款名為VV116的藥物由中國科學(xué)院上海藥物研究所,、中國科學(xué)院武漢病毒研究所、中國科學(xué)院新疆理化技術(shù)研究所等機(jī)構(gòu)共同研發(fā),，在2022年3-5月,，上海突遭奧密克戎大規(guī)模流行時，由瑞金醫(yī)院和仁濟(jì)醫(yī)院牽頭,，在7家上海醫(yī)院開展了首個針對Covid-19患者的國產(chǎn)口服抗病毒藥物“頭對頭”三期臨床試驗,。試驗結(jié)果表明，對于有高危因素的輕中度Covid-19成人患者,，在至持續(xù)臨床康復(fù)時間方面,，國產(chǎn)VV116非劣于Paxlovid，且不良事件更少,。
這項試驗仍有遺憾之處，中日友好醫(yī)院副院長,、呼吸與危重癥專家曹彬撰文指出,，研究團(tuán)隊為了搶時間，妥協(xié)了部分嚴(yán)謹(jǐn)性,，包括未開展雙盲設(shè)計（因為雙盲需要進(jìn)行藥品準(zhǔn)備）,。另外,，VV116臨床試驗最終放棄了轉(zhuǎn)重和癥狀恢復(fù)時間雙終點，僅保留了癥狀緩解時間這一個臨床終點,。但這次臨床試驗仍然鼓舞了國內(nèi)醫(yī)學(xué)界：這是一次在上海極度困難時期高質(zhì)量完成的臨床試驗,，難能可貴。
“在面對疫情重大壓力下,，仍堅持高標(biāo)準(zhǔn)開展新藥臨床試驗的困難可想而知,，我們向所有在疫情期間開展嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)研究的團(tuán)隊和受試者及家屬表示敬意，感謝他們?yōu)樾鹿诨颊咴\療進(jìn)步所做的努力,，不斷積累可靠循證依據(jù),，保障患者的臨床獲益?！辈鼙蛟谖恼伦詈髮懙?。
（感謝何沛蕓為報道提供幫助）
