實(shí)習(xí)記者 ?方沁 程馨雨 夏勉 陳媛媛
發(fā)自北京,、廣州、上海,、浙江溫嶺,、四川犍為 ?
編輯 ?黃劍 [email protected]
?
2017年8月31日20時(shí)，陜西榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū),，產(chǎn)婦小馬帶著腹中已過(guò)41周胎齡的寶寶,，從5樓墜下，母嬰雙雙殞亡,，留給世人無(wú)盡的嘆息,。
小馬當(dāng)時(shí)的身體狀況是否符合她要求的剖宮產(chǎn)指征,，事故的具體始末和雙方擔(dān)責(zé)，至今仍不明晰,。但可以確定的是,，因?yàn)楫a(chǎn)痛到了生無(wú)可戀，最終導(dǎo)致小馬邁出悲劇性的那一步,。
如果她當(dāng)時(shí)能用上無(wú)痛分娩,，一切會(huì)不會(huì)是另外的走向？
已經(jīng)去世三年的當(dāng)事人及其家庭,、事發(fā)醫(yī)院,，都無(wú)法再回答這個(gè)問(wèn)題，但它并非一個(gè)無(wú)謂的追問(wèn),。
世界衛(wèi)生組織（WHO）早已把孕產(chǎn)婦死亡率作為衡量社會(huì)發(fā)展和文明程度,，以及國(guó)民健康素質(zhì)的重要指標(biāo)。但很多人是從榆林事件之后,，才驚覺(jué)“產(chǎn)痛真的能致命”,。社會(huì)也終于意識(shí)到，為產(chǎn)婦減輕痛苦,，是對(duì)生命個(gè)體的尊重，也是生育文明的進(jìn)步,。
2018年11月,，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，2019年3月,，913家醫(yī)院成為首批分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn),。在試點(diǎn)運(yùn)行一年多后的2020年年終，這些醫(yī)院正面臨著第一波的考核“驗(yàn)收”,。
接受本刊采訪(fǎng)的多位麻醉學(xué)專(zhuān)家相信,，中國(guó)產(chǎn)婦的“無(wú)痛分娩時(shí)代”正在到來(lái)，并對(duì)前景審慎樂(lè)觀(guān),。而我們所關(guān)注的則是,，一個(gè)并不高難的鎮(zhèn)痛技術(shù)，為何在中國(guó)遲遲沒(méi)有大規(guī)模推行,，使得九成產(chǎn)婦難以享受到舒適的分娩,？借由這回管窺一豹的采訪(fǎng)，我們能夠看到：文化與醫(yī)學(xué)觀(guān)念的分歧,、團(tuán)隊(duì)配合度,、麻醉科醫(yī)生的人力掣肘、收費(fèi)與醫(yī)保,、醫(yī)院管理者的意識(shí),，共同決定了這個(gè)早就該改變的局面,。
一根導(dǎo)管帶來(lái)的“輕盈”
從1980年代至今，中國(guó)陸續(xù)引入椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù),、靜脈鎮(zhèn)痛,、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）、心理療法,、導(dǎo)樂(lè)等不同的分娩鎮(zhèn)痛方式,，目前統(tǒng)稱(chēng)和采訪(fǎng)所涉及的“無(wú)痛分娩”，基本指的是使用廣泛,、效果確切的持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù),。
原理和常用的剖宮產(chǎn)麻醉一致，即在產(chǎn)婦腰段脊柱硬膜外放置一根導(dǎo)管,，連接輸注泵后,，持續(xù)給藥，但藥物劑量不到后者的八分之一：“所有痛覺(jué)的產(chǎn)生,，都是先傳導(dǎo)到脊髓,，再?gòu)募顾枭蟼鞯酱竽X。椎管內(nèi)麻醉就是從脊髓的位置把信號(hào)阻斷,，不再進(jìn)一步傳導(dǎo)到大腦,。”經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估,，只要沒(méi)有顱腦高壓征,、凝血功能障礙、藥物過(guò)敏史,、敗血癥,、腰部局部皮膚感染這些禁忌癥，產(chǎn)婦都可使用這項(xiàng)技術(shù),。
真的可以立馬無(wú)痛,？
那些尚在待產(chǎn)，或還未懷孕,，或者已經(jīng)生產(chǎn),、但沒(méi)有使用過(guò)鎮(zhèn)痛的女性，很難不生此疑問(wèn),。
知乎的相關(guān)提問(wèn)里,，八成以上的親歷者都給予了肯定的回答。本刊記者在為期一個(gè)月的實(shí)地采訪(fǎng)里,，也有三四位產(chǎn)婦,，回答驚人的一致：“真是生命之光！人類(lèi)之光,！”
另一句頻率很高的描述,，當(dāng)數(shù)“從地獄到天堂”,。
?通往那個(gè)寧?kù)o境界的路徑，其實(shí)很短,，一般麻醉科醫(yī)生用5到10分鐘即能完成,。
11月18日晚間，在浙江溫嶺婦幼保健院產(chǎn)房無(wú)菌手術(shù)室,，麻醉科醫(yī)生梁剛正在給產(chǎn)婦小青講解：“打無(wú)痛針不痛的哈,，腿彎起，盡量抱著膝蓋”,。
讓宮縮襲來(lái)的產(chǎn)婦把腰背彎成“蝦米”狀,，并不簡(jiǎn)單，但產(chǎn)婦都會(huì)盡量配合醫(yī)生,?！斑@樣能將后背充分舒展，椎關(guān)節(jié)的間隙擴(kuò)張至最大,?！绷簞偨忉尅?/p>
在助產(chǎn)士的協(xié)助下,，梁剛給小青進(jìn)行了背部消毒,。小青弓著腰，嗓子里發(fā)出“嗯……啊……”的呻吟——又一陣宮縮來(lái)了,。這意味著麻醉科醫(yī)生要迅速把握好時(shí)機(jī),。
鋪上無(wú)菌洞巾，確認(rèn)好穿刺位置后,，梁剛開(kāi)始給小青打局部麻醉：“有點(diǎn)脹，一下就好哈,?！苯酉聛?lái)，他把穿刺針打到硬膜外腔,，再將一根細(xì)細(xì)軟軟的管子通過(guò)穿刺針?lè)胖玫接材ね馇?，留置并牢牢固定在產(chǎn)婦的后背，管子一頭連接著控制泵,。他設(shè)置好泵的給藥參數(shù),，簡(jiǎn)單教會(huì)了小青一些注意事項(xiàng)。
就是這么一根直徑不到兩三毫米的導(dǎo)管和其中的鎮(zhèn)痛藥物,，改善了千萬(wàn)產(chǎn)婦的生育質(zhì)量,。
??
廣州婦女兒童醫(yī)療中心，助產(chǎn)士在為產(chǎn)婦講解鎮(zhèn)痛泵的使用 ??圖/本刊記者 大食
打完無(wú)痛針,，小青和同在待產(chǎn)室的另兩位產(chǎn)婦躺在床上,，平靜地休息,。我們沒(méi)有再打擾她們。更多人在事后分享了那種獨(dú)特的生理變化,，“后背有冰涼感,，慢慢出現(xiàn)下肢、臀部發(fā)熱發(fā)脹,，直至感覺(jué)消失,。”“覺(jué)得自己好像浮在溫暖的河流里,，浮在水面上,。”
專(zhuān)家指出,，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也會(huì)有低血壓等不良反應(yīng),，但幾率非常低。由于用藥劑量很小,，而且硬膜外用藥并非靜脈,，進(jìn)入媽媽血液循環(huán)微乎其微，藥物很快就會(huì)代謝掉,，無(wú)痛分娩對(duì)哺乳沒(méi)有負(fù)面影響,。很多產(chǎn)婦擔(dān)心的產(chǎn)后腰疼或頭疼，目前也沒(méi)有科學(xué)論證與硬膜外操作有關(guān),。
漠然與領(lǐng)悟
關(guān)于產(chǎn)痛,，一千個(gè)產(chǎn)婦能給出一千種描述。譬如：像潮水般漲了退,，退了又漲上來(lái),；身體被粉碎，骨頭都快被拉開(kāi),；感覺(jué)肚子和腰在被人用錘子使勁錘,，拿刀子捅；就像腰被掰折一樣,，可怕的是掰折之后幾分鐘又會(huì)重復(fù)……
即便看過(guò)再多書(shū)或道聽(tīng)途說(shuō),，實(shí)際的疼痛感依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期。
但對(duì)于她們的遭遇和感慨,，并不是人人都領(lǐng)情——也包括和她們同樣性別的過(guò)來(lái)人,。
“大家都生孩子，怎么就你怕疼呢,？”此種論調(diào)屢見(jiàn)不鮮,。在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院產(chǎn)檢區(qū)做隨機(jī)訪(fǎng)問(wèn)時(shí)，一位準(zhǔn)爸爸表示，“產(chǎn)痛是人類(lèi)的正常生理現(xiàn)象,，你沒(méi)辦法的,。”還有老人覺(jué)得,，“女人疼一疼,，對(duì)身體五臟六腑有好處的?！?/p>
然而,，產(chǎn)痛真的是“正常”和有利于身體的嗎,？——當(dāng)然不,。
在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒傷痛,，位居第二,。這種疼痛源于宮縮和宮頸口的不斷擴(kuò)張，不僅局限于下腹部,，還會(huì)蔓延至腰骶部及大腿根部,，是一種有間隔的、彌散性的疼痛,。通常潛伏期（指臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始到宮口開(kāi)到4至6公分）就有平均8小時(shí),，而進(jìn)入活躍期（宮口開(kāi)4至6公分到開(kāi)全）的時(shí)段，平均四小時(shí),，疼痛最為劇烈,。
人類(lèi)發(fā)展歷程中，疼痛或許是一個(gè)類(lèi)似警示信號(hào)的東西,。從醫(yī)學(xué)來(lái)講,，疼痛是有害而需要干預(yù)的。產(chǎn)婦全身處于應(yīng)激狀態(tài),，會(huì)大量釋放兒茶酚胺,，減少血供，導(dǎo)致胎兒窘迫和心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高,。對(duì)母親來(lái)說(shuō)，疼痛也會(huì)在心理上造成或短或長(zhǎng)的創(chuàng)傷,。
“我已經(jīng)痛到發(fā)抖了,，是真實(shí)的止不住地發(fā)抖，身體在抖,、牙齒在抖,、說(shuō)話(huà)的聲音在抖……巨大的絕望充滿(mǎn)了整個(gè)身體，我看不到希望。即使身旁圍滿(mǎn)了醫(yī)生,、護(hù)士,、家人，我卻史無(wú)前例的孤獨(dú),?！?/p>
從事金融業(yè)的大包，從“發(fā)動(dòng)”到分娩,，全程不超過(guò)10個(gè)小時(shí),，產(chǎn)程已算很快。但那種“生不如死”的劇痛感,，她也扎扎實(shí)實(shí)地承受了——“疼到失去思考的方向,，疼到成仙兒”，到最后孩子終于生下來(lái),，她依然無(wú)法從痛苦中脫離出來(lái),，“像一塊死肉一樣，癱在產(chǎn)床上,，連靈魂都沒(méi)有一絲力氣了,。”
產(chǎn)痛如此的“反人性”,，然而長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)世紀(jì)里,，始終有人認(rèn)為，“解除這種被安排在平產(chǎn)中的痛苦會(huì)違背神的意志,?！?591年，一個(gè)蘇格蘭女人僅僅因?yàn)樵诜置鋾r(shí)請(qǐng)求助產(chǎn)士為她緩解產(chǎn)痛而遭到活埋,。一位德國(guó)男醫(yī)生曾因?yàn)橥低祹椭a(chǎn)婦鎮(zhèn)痛而被送上絞刑架,。
在過(guò)去的數(shù)百年間，對(duì)產(chǎn)痛的醫(yī)學(xué)干預(yù)一直不是主流,。在前人嘗試過(guò)念咒掛符,、鴉片、催眠術(shù)之后,，1847年,，產(chǎn)科醫(yī)生詹姆斯·楊·辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產(chǎn)婦進(jìn)行了無(wú)痛分娩，卻招來(lái)一片罵聲,。保守派和宗教界質(zhì)問(wèn)道：“產(chǎn)痛是上帝給的,，你有啥資格奪去呢？”辛普森引用同一段圣經(jīng)巧妙地回應(yīng)道：“上帝是第一個(gè)麻醉科醫(yī)生,，他使亞當(dāng)沉睡并從他身上取了一根肋骨做成夏娃,！”一個(gè)多世紀(jì)后，普利策獲獎(jiǎng)圖書(shū)《天空的另一半》中指出，“麻醉劑被研發(fā)出來(lái)后,，幾十年來(lái)不讓分娩婦女使用,，因?yàn)閶D女受苦被認(rèn)為理所應(yīng)當(dāng)?！?/p>
各種陳舊觀(guān)念像一道道無(wú)形的網(wǎng),，罩在中國(guó)女性頭上。2010年,，一位俄亥俄州立大學(xué)的護(hù)士在中國(guó)產(chǎn)房里看到產(chǎn)婦們（因?yàn)橛型鈬?guó)客人來(lái)訪(fǎng)）漲紅臉卻不喊疼,，感到特別吃驚?！艾F(xiàn)在的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn),，其實(shí)各國(guó)產(chǎn)婦對(duì)疼痛的感受是一樣的，只是表達(dá)疼痛的方式會(huì)因?yàn)槲幕?、環(huán)境,、經(jīng)濟(jì)狀況等等的不同而產(chǎn)生差異?！薄盁o(wú)痛分娩中國(guó)行”的發(fā)起人胡靈群說(shuō),。
浙江溫嶺婦幼保健院，某產(chǎn)婦的丈夫小易（化名）在體驗(yàn)分娩鎮(zhèn)痛儀,。鎮(zhèn)痛儀設(shè)置的疼痛最高值為120,，小易體驗(yàn)到了60左右方告結(jié)束 ? ?攝影 余日遷
“在歐美文化是不一樣的，比較強(qiáng)調(diào)自我感受,，中國(guó)人比較強(qiáng)調(diào)為集體,、為形象，犧牲自我,。否則中國(guó)為什么會(huì)有貞節(jié)牌坊呢,？”廣州婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科主任宋興榮對(duì)本刊記者強(qiáng)調(diào)?！皬膸浊甑膫鹘y(tǒng)來(lái)說(shuō),，母親都是這樣的，家公家婆也是這么過(guò)來(lái)的,。他們看到現(xiàn)在年輕人的樣子,，會(huì)認(rèn)為矯情，受不了苦,。從心底里面覺(jué)得,，我原來(lái)生了幾個(gè)（都能忍受），你生一個(gè)搞成這個(gè)鬼樣子,？”
先行者
正因?yàn)樯鐣?huì)流行的傳統(tǒng)觀(guān)念和技術(shù)短板，中國(guó)的醫(yī)護(hù)人員多年來(lái)習(xí)慣了產(chǎn)房里的“呼天搶地”。
張光波卻不,。
上世紀(jì)60年代,，她在北大第一醫(yī)院麻醉科上班?！澳菚r(shí)候房子都很破舊,，東一堆西一堆。輪到我去的時(shí)候,，手術(shù)室離產(chǎn)房很近,。每天我做手術(shù)時(shí)，就聽(tīng)到產(chǎn)科那邊很慘痛的呼叫聲,。我聽(tīng)著難受極了,。”
既然能用藥物讓其他手術(shù)的病人不疼,，為什么不能讓生產(chǎn)的“姐妹們”也不疼呢,？
懂日語(yǔ)的張光波查閱了大量資料，自信地開(kāi)始了本土實(shí)踐,。從1963年9月開(kāi)始,，張光波一人用低濃度的藥物普魯卡因，為67位產(chǎn)婦實(shí)施了分娩鎮(zhèn)痛,，并詳細(xì)記錄了50例臨床樣本的情況,。次年5月，在南京召開(kāi)的第一屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議上,，她提交了《連續(xù)硬膜外阻滯用于無(wú)痛分娩》的論文,。
距離北京市區(qū)幾十公里外，在三河一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里,，我們見(jiàn)到了92歲的張光波,。老人家頭發(fā)銀灰，精神矍鑠,。當(dāng)年的8頁(yè)論文稿紙記載了她為確保母子安全,、減輕產(chǎn)婦痛苦、提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度所做的努力：“用第1法（單管法）的30例中25例效果屬于有效到顯著有效,；用第2法（雙管法）的20例中有19例有效到顯著有效,?！?/p>
前北大醫(yī)院麻醉科醫(yī)生,、“中國(guó)無(wú)痛分娩第一人”張光波 ? 圖/楊昶
半個(gè)世紀(jì)后的稿紙，并未泛黃,?？上У氖?，因?yàn)椤拔母铩保倪@項(xiàng)突破性研究便告終止,，此后大半生,，她未再?gòu)氖庐a(chǎn)科麻醉。中國(guó)麻醉學(xué)和產(chǎn)科學(xué)界也是近幾年,，經(jīng)過(guò)“發(fā)掘”才知道了張光波這位“中國(guó)無(wú)痛分娩第一人”,。
1980年代后期，無(wú)痛分娩開(kāi)始在眾多西方國(guó)家作為產(chǎn)科工作常規(guī)普遍推廣,。到90年代末,，英國(guó)產(chǎn)婦的無(wú)痛分娩率已高達(dá)90%以上，美國(guó)已超過(guò)80%,，法國(guó),、加拿大等國(guó)家的無(wú)痛分娩率也已達(dá)到或超過(guò)50%。
1994年,，在北大婦兒醫(yī)院麻醉科工作的曲元行將分娩，她的生育觀(guān)念卻不比產(chǎn)婦“先進(jìn)”多少,?！爱?dāng)時(shí)我整天跟產(chǎn)科大夫打交道,，生個(gè)孩子，我還認(rèn)為剖宮產(chǎn)挺好的,，所以我找到我們產(chǎn)科專(zhuān)家,，說(shuō)你給我剖了吧,。人家說(shuō)你傻啊，你骨盆條件好,，能生你干嘛不生？”
心里頗有點(diǎn)“委屈”的曲元,，把剛剛還在“實(shí)驗(yàn)期”的無(wú)痛分娩當(dāng)作了救命稻草,。無(wú)痛分娩尚未普及的那個(gè)年代，中國(guó)極少的分娩鎮(zhèn)痛都是在醫(yī)護(hù)人員和她們的熟人身上使用,。給曲元操作硬膜外鎮(zhèn)痛的,，正是她的老師徐成娣。
“我是人工引產(chǎn)的,，點(diǎn)了縮宮素進(jìn)產(chǎn)房,，到下午一兩點(diǎn)宮縮就特別疼了,，我說(shuō)徐老師趕緊給我打上無(wú)痛吧，我受不了了,。那會(huì)兒也不需要接泵,，我也懂一點(diǎn)，自己就給推上了，等宮口開(kāi)全之前,，我就一點(diǎn)痛感都沒(méi)有,，（被她們扶著就）上產(chǎn)床了?！?/p>
也是在上世紀(jì)90年代,，武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)生姚尚龍出國(guó)參加美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)，接觸到了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù),，耳目一新,。回來(lái)后他便臨床嘗試,，“做了有兩三千例,，也發(fā)表了文章?！钡?yàn)樾掠^(guān)念還未深入人心,，難以推行下去。2000年,，南京婦幼保健院嘗試推行分娩鎮(zhèn)痛,；2001年8月，北大醫(yī)院規(guī)?；_(kāi)展無(wú)痛分娩,，并從次年2月起開(kāi)辦培訓(xùn)班向全國(guó)推廣這項(xiàng)技術(shù)。因?yàn)椤耙陨韺?shí)驗(yàn)”成功,，曲元成為這條路上堅(jiān)定的探索者,。
2008年，時(shí)任美國(guó)西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)副教授胡靈群有感于國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦的生產(chǎn)狀況,，發(fā)起“無(wú)痛分娩中國(guó)行”,，帶領(lǐng)近千人次的美國(guó)醫(yī)護(hù)人員來(lái)華，與國(guó)內(nèi)一百多所醫(yī)院合作,，推廣分娩鎮(zhèn)痛,，宣揚(yáng)現(xiàn)代產(chǎn)房理念。同一年,，北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科教授徐銘軍也發(fā)起了“康樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛全國(guó)推廣項(xiàng)目”,，加上北大醫(yī)院2018年發(fā)起的“常春藤·無(wú)痛分娩基層行”等,，類(lèi)似的推廣和教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)在各地風(fēng)生水起。
“規(guī)?；?，也要得益于麻醉技術(shù)的發(fā)展?！闭f(shuō)到這里曲元才露出一絲微笑,。“因?yàn)榉置滏?zhèn)痛發(fā)展至今的一大特點(diǎn)就是,，藥物低濃度使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離,，明白吧？我只是把你的疼痛感覺(jué)阻滯掉,，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沒(méi)有被阻滯,，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下‘可行走的分娩鎮(zhèn)痛’?！保▽?duì)于這一點(diǎn),，中美醫(yī)學(xué)界目前還存在異議）
新技術(shù)的應(yīng)用總會(huì)有曲折，何況分娩鎮(zhèn)痛這樣涉及不同學(xué)科的項(xiàng)目,。?
北大婦兒醫(yī)院麻醉科主任曲元 攝影 宋詞
“產(chǎn)科也分兩派的,，因?yàn)樗吘故撬幬镦?zhèn)痛。產(chǎn)科最大的顧慮就是說(shuō)產(chǎn)程延長(zhǎng)了,，或者因有創(chuàng)性穿刺,、并發(fā)癥之類(lèi)的。2000年前后,，我們?cè)寒a(chǎn)科有一個(gè)醫(yī)生在《中國(guó)青年報(bào)》上發(fā)表一篇文章,，說(shuō)中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，生孩子是屬于自然過(guò)程,，產(chǎn)痛是天經(jīng)地義的事情,，要鎮(zhèn)痛應(yīng)該主張非藥物性鎮(zhèn)痛對(duì)吧,？這種說(shuō)法盛行一時(shí),，到現(xiàn)在也還有這么想的。
而且他們老覺(jué)得產(chǎn)房是他的地盤(pán),，你們過(guò)來(lái)打無(wú)痛好像搶了他的飯碗似的,。如果你真的把剖宮產(chǎn)率降下來(lái)了以后，產(chǎn)科的利益的確受一些損失,，它的剖宮產(chǎn)補(bǔ)貼怎么辦,？這也是一個(gè)具體的問(wèn)題?！?/p>
曲元說(shuō)的現(xiàn)象,，在從大城市到基層的不少醫(yī)院中都得到印證,。“麻醉科的工作性質(zhì)是比較被動(dòng)的,，一旦做了無(wú)痛,，胎兒胎心不好了，產(chǎn)科很容易扣在麻醉頭上,，就把好事變成壞事了,?！?/p>
2014年12月,《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表了題為《享受無(wú)痛分娩產(chǎn)婦比例不足1%》的文章,。專(zhuān)家估計(jì)目前全國(guó)平均值大約在10%到20%之間。曲元最近去四川,、內(nèi)蒙等地基層幫扶,，一些地方剖宮產(chǎn)率還在七成到九成,?！案咂矢巩a(chǎn)率造成一個(gè)問(wèn)題,，產(chǎn)科觀(guān)察產(chǎn)程的這些基本功都不會(huì)了,，武功廢了,。你說(shuō)一家醫(yī)院剖腹產(chǎn)都到90%多了，還要助產(chǎn)士干什么,？”她質(zhì)問(wèn)道。
?“逆行人”
和曲元相比,，四川樂(lè)山醫(yī)生吳健雄的無(wú)痛分娩之路,，更像一次艱難的“逆行”。
2007年,，剛從一家縣級(jí)醫(yī)院跳槽到樂(lè)山市婦幼保健院,，吳健雄開(kāi)始接觸到專(zhuān)業(yè)的產(chǎn)科麻醉。
他記得在西南醫(yī)科大學(xué)上學(xué)時(shí),，《臨床麻醉學(xué)》的最后一章有幾頁(yè)講到分娩鎮(zhèn)痛技術(shù),，但寫(xiě)得不細(xì)。后來(lái)他在丁香園網(wǎng)站,、新青年麻醉論壇上陸續(xù)看到一些討論,，包括專(zhuān)家在論壇里發(fā)的帖子，躍躍一試,。
兩年后,，當(dāng)護(hù)士的妻子程靜懷孕，夫婦倆都希望能“正生”（順產(chǎn)）,，他也渴望能親手給妻子推上關(guān)鍵的一針,。沒(méi)想到臨產(chǎn)那天B超查出孩子枕后位，最終只能剖宮產(chǎn),?！坝衅蕦m產(chǎn)的指征，沒(méi)辦法,。算是一個(gè)小小的遺憾吧,。”
但在剖宮產(chǎn)手術(shù)前,，吳健雄到底還是為妻子實(shí)施了無(wú)痛操作,。“一個(gè)是減輕了疼痛,，還有一個(gè)就是剖的時(shí)候,，就沒(méi)有再做穿刺了，更加有效和安全,?！彼麕状胃究浾邚?qiáng)調(diào)，“大家一般只知道無(wú)痛分娩可以消除產(chǎn)婦疼痛和疲勞,，但還有一點(diǎn)非常重要,。在緊急情況下，需要剖宮產(chǎn)時(shí),，通過(guò)置管處給藥,，可以免去了再次椎管穿刺的過(guò)程，節(jié)省了手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間,。等于是為分娩增加了一道安全保險(xiǎn),。”
他渴望能在所在的醫(yī)院推行這項(xiàng)技術(shù),，讓更多產(chǎn)婦體會(huì)到“福利”,。但醫(yī)院并不支持。他干脆辭了職,，考到幾十里外的犍為縣婦幼保健院,。
吳健雄說(shuō)，換到如今的年紀(jì),，恐怕不會(huì)那么魯莽,，但當(dāng)時(shí)就有些年少?zèng)_動(dòng)。“從市里跳到縣里,，很多人都不理解,，妻子也說(shuō)我固執(zhí)。犍為的醫(yī)院會(huì)不會(huì)同意我的想法也是未知數(shù),。但我就是想在這方面有所作為,，對(duì)自己的業(yè)務(wù)能力也很自信?！?/p>
2013年以前,，犍為縣的剖宮產(chǎn)率已近80%?！昂孟翊蠹叶加X(jué)得剖宮產(chǎn)比正生更安全,。你想嘛，時(shí)間更短,，醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度低,。加上收益也不一樣，剖宮產(chǎn)幾乎都比順產(chǎn)要多一倍到兩倍的收入,?！标鶠閶D幼保健院一名領(lǐng)導(dǎo)解釋。
“有些家庭,，明明產(chǎn)婦身體條件很好，到醫(yī)院就奔著‘剖’而來(lái),。他們覺(jué)得,，有資本做得起剖宮產(chǎn)，是很值得炫耀的一件事——看,，沒(méi)本事的人才做順產(chǎn)呢,。”說(shuō)起這,，吳健雄直搖頭,。特地挑選黃道吉日吉時(shí)動(dòng)手術(shù)，被稱(chēng)為“擇期剖宮產(chǎn)”,，至今在全國(guó)醫(yī)院都有,。
2016年，全國(guó)的“降剖行動(dòng)”風(fēng)潮也刮到了大西南,。四川省提出各醫(yī)院必須把剖宮產(chǎn)率降到50%以下,。
那幾年，吳健雄每晚都住在辦公室,，到周末才能見(jiàn)上孩子,。在領(lǐng)導(dǎo)眼里，這個(gè)年輕醫(yī)生很執(zhí)著，也有點(diǎn)“社恐”,?！八孟駴](méi)有別的愛(ài)好，一門(mén)心思鉆到這個(gè)里頭,。碰到不懂的地方就在網(wǎng)上咨詢(xún)胡靈群,。每完成一個(gè)病人的鎮(zhèn)痛，就會(huì)跟團(tuán)隊(duì)分享總結(jié),。但除此以外就不太說(shuō)話(huà),，好像閑聊都是浪費(fèi)時(shí)間?！痹侯I(lǐng)導(dǎo)回憶,。最近五年，犍為縣婦幼保健院的分娩鎮(zhèn)痛率平均能達(dá)到七成,，今年截止到10月,，鎮(zhèn)痛率在83%以上。
曾在四川犍為縣婦幼保健院工作5年,、大力推動(dòng)無(wú)痛分娩的吳健雄,，如今在樂(lè)山市中醫(yī)院工作 ? 圖/雷宇
吳健雄遇到過(guò)17歲的少年孕婦，也處理過(guò)年過(guò)半百,、孫兒在旁的高齡產(chǎn)婦,。給17歲姑娘做無(wú)痛前，助產(chǎn)士原本還有點(diǎn)遲疑,，“宮頸有點(diǎn)水腫,，可能有點(diǎn)惱火（麻煩、困難）哦,?！眳墙⌒蹧](méi)有太多顧慮，用分次注射,，最后小姑娘順利生產(chǎn),。原本觀(guān)望或抵觸的同事，觀(guān)念都改變了,。
他一直記得胡靈群說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“如果你不去做,，怎么知道不會(huì)改變呢?？傄腥俗?。”
“想象一下,，夜里,，為她們打上這一針,，和助產(chǎn)士共同完成鎮(zhèn)痛的管理。第二天早上醒來(lái),，一個(gè)新生命降臨,。產(chǎn)婦、丈夫,，家人們看著你的眼光都不一樣了,。這就是做無(wú)痛分娩最大的成就感?！眳墙⌒壅f(shuō)道,。
“形骸欲散仍難覓”
吳健雄的個(gè)例透著理想主義色彩，現(xiàn)實(shí)卻分外骨感,。
“麻醉科醫(yī)生人力嚴(yán)重不足啊,。”我們?cè)诓稍L(fǎng)的每家醫(yī)院,，都會(huì)聽(tīng)到這樣的聲音,。
中國(guó)目前麻醉科醫(yī)生數(shù)量約9萬(wàn)左右，若按照英國(guó)每萬(wàn)人口擁有2.8個(gè)麻醉科醫(yī)生,、美國(guó)每萬(wàn)人口擁有2.5個(gè)麻醉科醫(yī)生的比例,，全中國(guó)至少還有30萬(wàn)的缺口。而國(guó)內(nèi)外科手術(shù)量以每年10%的速度增長(zhǎng),，遠(yuǎn)超麻醉科醫(yī)師數(shù)量的增長(zhǎng)速度,。
“我現(xiàn)在基本睡在醫(yī)院，做完一臺(tái)麻醉手術(shù),，抓緊時(shí)間休息一下,，隨時(shí)又要開(kāi)始下一臺(tái)，只有凌晨2點(diǎn)到5點(diǎn)可以睡個(gè)整覺(jué),，其余時(shí)間就要隨叫隨到?！敝心洗髮W(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科醫(yī)生李瀟瀟在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)曾透露,，自己一個(gè)星期和愛(ài)人只能見(jiàn)一兩次面。
一般非緊急的手術(shù),，多半是病人預(yù)約好的,；但生產(chǎn)這件事無(wú)法確定時(shí)間，現(xiàn)實(shí)中一半以上產(chǎn)婦都是夜里“發(fā)動(dòng)”,，醫(yī)生值“無(wú)痛班”,，意味著通宵熬夜。南京婦幼保健院麻醉科主任沈曉鳳告訴本刊記者,，他們一個(gè)麻醉科醫(yī)生最多一晚“打了37個(gè)無(wú)痛”,。
武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)生凌楚眠和網(wǎng)友分享過(guò)：“分娩鎮(zhèn)痛試運(yùn)行時(shí)，為24小時(shí)值班制，麻醉科醫(yī)生在產(chǎn)科隨時(shí)待命,，往往一天一夜要打超過(guò)兩位數(shù)的無(wú)痛,，下了班可以說(shuō)形骸欲散，累得不成人形,。近日隨著規(guī)培同學(xué)的成長(zhǎng),，班制才演變?yōu)?2小時(shí)制。漫漫長(zhǎng)夜大家好夢(mèng)安眠時(shí),，科室工作微信群常常蹦出無(wú)痛分娩的工作信息……”
而在人手更少的醫(yī)院,，渴望打無(wú)痛的產(chǎn)婦往往被告知，“麻醉科醫(yī)生在其他手術(shù)室,，過(guò)不來(lái)”,，常常痛上五六個(gè)小時(shí)才等來(lái)，甚至等孩子分娩也沒(méi)等來(lái)（打上無(wú)痛）,。有的醫(yī)院只有白天提供無(wú)痛分娩,，夜里則停掉。
這當(dāng)中,，綜合醫(yī)院是難中之難,。調(diào)配時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛往往被擠壓掉,?！熬C合醫(yī)院接收高危產(chǎn)婦多，做這些手術(shù)都做不過(guò)來(lái),；順產(chǎn)分娩量不大,，放人（麻醉科醫(yī)生）進(jìn)去不劃算?！毙煦戃娊榻B,，“很多醫(yī)院歷來(lái)覺(jué)得，分娩鎮(zhèn)痛是可做可不做的一件事,，也沒(méi)什么經(jīng)濟(jì)效益,。在這樣的背景下，就不愿意做了,?！?/p>
四川犍為縣婦幼保健院的無(wú)痛分娩團(tuán)隊(duì) ? 攝影 雷宇
胡靈群建議，在人力安排上,，可以用換位,、重組和補(bǔ)位的方式?！鞍滋煊腥巳ギa(chǎn)房,，晚上讓麻醉科醫(yī)生進(jìn)駐產(chǎn)房,，有非產(chǎn)科急癥時(shí)再去手術(shù)室。再就是將從事剖宮產(chǎn)麻醉的醫(yī)生組合在產(chǎn)房或就在產(chǎn)房手術(shù)室,，重組合理利用,。”但在國(guó)內(nèi),，能從產(chǎn)科麻醉特別是分娩鎮(zhèn)痛的角度出發(fā),，來(lái)做這樣的安排的，屈指可數(shù),。
“需要麻醉科醫(yī)生處理的時(shí)候,，他是隨叫隨到的。但不必拘泥于24小時(shí)都待在產(chǎn)房,。過(guò)分強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)的話(huà),，倒會(huì)限制很多醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展?！敝袊?guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)米衛(wèi)東說(shuō),。
浙江嶺婦幼保健院無(wú)痛分娩團(tuán)隊(duì) ?攝影 余日遷
本刊記者走訪(fǎng)獲悉，在過(guò)去的20年里,，許多公立醫(yī)院為了激勵(lì)醫(yī)生,，每做一例分娩鎮(zhèn)痛，會(huì)給100到400元不等的獎(jiǎng)勵(lì),。但這筆獎(jiǎng)勵(lì)是發(fā)放給包含麻醉科醫(yī)生,、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士等在內(nèi)的整個(gè)團(tuán)隊(duì),，有時(shí)還是二次分配,、平均到人?！澳阆?，辛辛苦苦做一例，從頭盯到尾十幾個(gè)小時(shí),，才得幾十塊,，有時(shí)甚至都沒(méi)給到自己頭上，誰(shuí)想做呢,？”有醫(yī)生吐槽。
從北大婦兒醫(yī)院病房樓上六層,，手術(shù)間旁一間五六平米的值班室,，便是曲元待了十多年的工作和休息區(qū)間。一張辦公桌緊挨著金屬上下鋪,，旁邊小桌上堆著打印機(jī)和二三十個(gè)醫(yī)生的保溫杯,?？吹接浾哌^(guò)來(lái)，本來(lái)和她一道待在里頭的四五位年輕醫(yī)生紛紛離開(kāi),，給我們騰出地兒來(lái),。
“我們招的學(xué)生大部分是來(lái)自于北醫(yī)8年制的學(xué)生，但已經(jīng)連續(xù)兩年招不到新人了,?！鼻獓@道?！皼](méi)有人來(lái)報(bào)考麻醉科了,。科室人員斷層非常明顯,，除了像我們這撥五六十歲的高年資醫(yī)生,，干活的大部分是規(guī)培生和外地進(jìn)修生。我們醫(yī)院對(duì)SCI（科學(xué)引文索引）要求還特高,，發(fā)的分值不夠高的,，很難留下。又要人,，沒(méi)人考,，進(jìn)來(lái)還難留，這就是個(gè)惡性循環(huán),?！鼻Q(chēng)。
在犍為干了五年多后,，和妻兒長(zhǎng)期兩地分居的吳健雄考慮再三,，不得不告別自己心儀的產(chǎn)科麻醉，到了樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院工作,。
犍為婦幼保健院只得四處挖人,，最后挖來(lái)了原嘉陽(yáng)紅會(huì)醫(yī)院的董加梅醫(yī)生?！皩?duì)方不愿意放,。我們還是通過(guò)市衛(wèi)健委，交了一筆‘賠償金’才要來(lái)人,?！鄙鲜鲈侯I(lǐng)導(dǎo)介紹，“再招一個(gè)（熟手）要好幾年,。2017年我們好容易招到一個(gè)新人,，當(dāng)年考上研究生人就走了。全國(guó)婦幼保健院的分娩量其實(shí)在所有醫(yī)院生產(chǎn)總量里是大頭,，但對(duì)學(xué)生而言,，婦幼保健院的吸引力要小得多,，有點(diǎn)能耐的都往大城市和綜合醫(yī)院跑了?！?/p>
與此同時(shí),，社會(huì)對(duì)于麻醉科醫(yī)生的認(rèn)知還停留在“打一針麻藥”的層面。
米衛(wèi)東最近剛做完一個(gè)針對(duì)100萬(wàn)民眾的線(xiàn)上問(wèn)卷調(diào)查,?！拔覇?wèn)，你認(rèn)為麻醉科醫(yī)生是醫(yī)生,、技師,、護(hù)士，還是其他醫(yī)務(wù)人員,？有1/3都不知道麻醉科醫(yī)生是醫(yī)生,。我再問(wèn)，手術(shù)過(guò)程中和做完以后,，麻醉科醫(yī)生可以離開(kāi)嗎,？有一半以上認(rèn)為麻醉科醫(yī)生是可以離開(kāi)的?！痹诹硪豁?xiàng)針對(duì)麻醉科醫(yī)生的職業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查里,，他提的最后一個(gè)問(wèn)題是：你會(huì)讓你的子女選擇麻醉嗎？回答“會(huì)”的不到1%,?！拔覀冡t(yī)生自己都沒(méi)有認(rèn)可這個(gè)職業(yè)，感受不到它的價(jià)值,，對(duì)吧,？”?
高級(jí)全科醫(yī)生——這是米衛(wèi)東對(duì)于麻醉科醫(yī)生的定位?！皩?shí)際上絕不只是打一針,，手術(shù)過(guò)程里可能會(huì)打幾百針。更多的藥物是維持病人的心跳,、血壓,、呼吸腦功能、腎功能等各種生命體征,，要根據(jù)病人的身體變化隨時(shí)調(diào)整藥物組合,，就跟飛行員一樣，儀表一波動(dòng),，他就得去處理,，才能保證飛機(jī)正常航行。我們做的就是維持生命，保駕護(hù)航,。”
“無(wú)痛”的爭(zhēng)議,，與助產(chǎn)之功
像分娩鎮(zhèn)痛這樣的護(hù)航,，偶爾也有偏差，或者說(shuō)“舵手”們也會(huì)意見(jiàn)不一,。
因?yàn)楫a(chǎn)痛而“失去思考方向”的大包,，一開(kāi)始就打定主意要無(wú)痛分娩。但在漫長(zhǎng)時(shí)間的煎熬和等待里,，她只感受到了兩小時(shí)左右的“輕盈”,。
“感覺(jué)無(wú)痛只撐過(guò)了4指寬（約4至6公分），后面該怎么疼,，還是怎么疼,。”她沒(méi)有多問(wèn)麻醉科醫(yī)生,，“好像有安全考慮吧,，后面就不給我加（藥）量了。也可能每個(gè)人痛感不同,。我比較敏感,。”
在一家基層醫(yī)院,，一位產(chǎn)婦在使用分娩鎮(zhèn)痛,、加了縮宮素后，飽受了長(zhǎng)達(dá)六七個(gè)小時(shí)的疼痛,。她不明白為何自己和其他人的體驗(yàn)如此不同,，“也許是我體質(zhì)的問(wèn)題？”產(chǎn)后的她告訴本刊記者,。
“胎位因素,、打了縮宮素，都會(huì)使疼痛有所變化,。但這些,，麻醉科醫(yī)生都可以調(diào)整。也包括穿刺,、置管時(shí)機(jī)和手法不當(dāng),，埋管子沒(méi)埋對(duì)、膠布沒(méi)固定好,，效果就會(huì)沒(méi)那么好,，這是考驗(yàn)專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的地方?！毙煦戃娬f(shuō)得擲地有聲,?！翱梢哉f(shuō)，要實(shí)現(xiàn)‘完全無(wú)痛’,，技術(shù)手段并不難做到,。我們認(rèn)為，產(chǎn)婦的疼痛感從9分要降到3分以下,，這個(gè)鎮(zhèn)痛才算過(guò)關(guān),。”
浙江溫嶺婦幼保健院,，麻醉科醫(yī)生梁剛在產(chǎn)房24小時(shí)值班,，查看實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后的狀況，為產(chǎn)婦調(diào)整鎮(zhèn)痛泵用量,，并做親身交流和注意事項(xiàng)的指導(dǎo) ?攝影 余日遷
所有受訪(fǎng)的麻醉科醫(yī)生都指出,，硬膜外鎮(zhèn)痛是一個(gè)相對(duì)常規(guī)和成熟、并非高精尖的技術(shù),，難在后期管理：麻醉科醫(yī)生打完針后,，不能一走了之，要對(duì)母嬰狀況進(jìn)行全程監(jiān)測(cè),，有問(wèn)題時(shí)助產(chǎn)士隨時(shí)呼叫麻醉科醫(yī)生解決,，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)控”。
曲元由此感嘆：“助產(chǎn)士是非常偉大的,，我認(rèn)為他們是護(hù)士里技術(shù)含量最高的一群,，相當(dāng)于半個(gè)醫(yī)生，而且也特別辛苦,。因?yàn)榇┐滩僮?、扶體位、導(dǎo)管的固定,、麻醉藥物核對(duì),，麻醉醫(yī)都要跟他們來(lái)積極配合。打了鎮(zhèn)痛針以后,，產(chǎn)婦的血壓,、體溫、胎兒胎心,、可能的并發(fā)癥等,，也都是靠助產(chǎn)士密切注意和發(fā)現(xiàn)?！?/p>
2007年前后,，徐銘軍曾經(jīng)對(duì)本院的助產(chǎn)士和后勤人員做過(guò)一個(gè)調(diào)查，“推行分娩調(diào)查后，是否增加了你的工作量,？”
“早期設(shè)計(jì)這個(gè)問(wèn)題,，我們想當(dāng)然地認(rèn)為肯定是減輕工作量的，你想啊,，產(chǎn)婦打了無(wú)痛之后不吵不鬧了,，大家耳根子清凈了，不是少很多麻煩,？結(jié)果問(wèn)卷一收，答的都是‘增加’,。助產(chǎn)士得開(kāi)靜脈通道,，還得幫你擺體位等等。而且她們說(shuō),，過(guò)去聽(tīng)她（產(chǎn)婦）吼叫的音量大小,，就可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷宮口開(kāi)的過(guò)程。現(xiàn)在好,，一打鎮(zhèn)痛以后,，也不叫了，心里沒(méi)底了,，得時(shí)不時(shí)地去做內(nèi)檢查宮口,。這不增加工作量對(duì)吧 ？但10年以后我們?cè)僮鐾瑯拥恼{(diào)查,，好多助產(chǎn)士答的就不一樣了,，因?yàn)殒?zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，配合也更默契了,?！?/p>
現(xiàn)實(shí)中，到今天也依然有醫(yī)院要求,，產(chǎn)婦一定要宮口開(kāi)3指寬才能上無(wú)痛,，開(kāi)全之后（甚至開(kāi)到6至8指寬）又會(huì)停掉麻藥，造成了“掐頭去尾”,、“鎮(zhèn)痛不全”的局面,。
從前“開(kāi)3指才打”，多半源于產(chǎn)房管理,，以及對(duì)于“產(chǎn)程延長(zhǎng)”的顧慮,。自從兩年前，國(guó)家衛(wèi)健委隨試點(diǎn)方案一同發(fā)布《分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)操作規(guī)范》,，其中已明確,，“產(chǎn)程開(kāi)始后，產(chǎn)婦有要求，在產(chǎn)程的任何階段均可開(kāi)始實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,?！碑a(chǎn)婦因此不必忍受生產(chǎn)開(kāi)始時(shí)的疼痛，舒適程度大大提高,。
那么在分娩的最后關(guān)鍵時(shí)刻,，產(chǎn)婦到底要不要感受到痛，要痛多少,？這在各個(gè)醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)實(shí)踐中,，并不統(tǒng)一。
張光波,、胡靈群和美國(guó)德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心陶為科教授等醫(yī)生堅(jiān)持認(rèn)為,，必須給予百分之百、不打折扣的“全程無(wú)痛”,。
“無(wú)痛分娩中國(guó)行”的發(fā)起人胡靈群教授 ? 圖/受訪(fǎng)者提供
宋興榮等人則認(rèn)為,，不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)絕對(duì)的“無(wú)痛”?！袄碚撋嫌?0%-15%的產(chǎn)婦是可以耐受自然分娩的疼痛的,，不要造成過(guò)度醫(yī)療?！彼托煦戃姸急硎?，在第二產(chǎn)程（宮口全開(kāi)到嬰兒娩出），麻醉科醫(yī)生可以控制,，讓產(chǎn)婦僅存留一點(diǎn)痛感,，又不影響睡眠休息和體驗(yàn)?！懊恳淮螌m縮來(lái),，產(chǎn)婦都能有體會(huì)，胎頭旋轉(zhuǎn)下降的過(guò)程,，也能感覺(jué)到,，宮口全開(kāi)時(shí)能更好地配合助產(chǎn)士分娩?！?/p>
米衛(wèi)東總結(jié),，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛比較被推薦?！坝欣谡麄€(gè)技術(shù)的實(shí)施和產(chǎn)婦的感受,。但如何操作，在每個(gè)醫(yī)院自己的掌握了,，沒(méi)有統(tǒng)一的一定之規(guī),?！?/p>
無(wú)論是哪種論點(diǎn)，這個(gè)環(huán)節(jié)里最凸顯的是助產(chǎn)士的耐心和功力,。
11月19日零點(diǎn),，溫嶺婦幼保健院的助產(chǎn)士晨婭該下班了。但我等了將近40分鐘,，她才過(guò)來(lái),。在接生了當(dāng)班的第4個(gè)寶寶之后，她需要填寫(xiě)新生兒情況記錄,，總結(jié)一天的工作,。見(jiàn)到晨婭時(shí)，她剛摘下帽子,，頭發(fā)濕濕地貼在頭皮上,，呼吸還有些急促。
半個(gè)多小時(shí)前,，記者尚不知道她的名字，只在分娩室里看到她和同事在指導(dǎo)產(chǎn)婦：
“加油,！很好——再來(lái)——”
（一人給產(chǎn)婦擦汗,，晨婭在為產(chǎn)婦抹碘伏）
“呼氣，屁股翹起來(lái),！
（陪產(chǎn)的產(chǎn)婦家人和另一名助產(chǎn)士抬起產(chǎn)婦的腿,，等待下一次宮縮）
“再用力……加油……來(lái)，休息一下,。腳放松一下,。”（晨婭用手給產(chǎn)婦的腿部按摩,，接著鼓勁,。已經(jīng)能看到小嬰兒露出些許的毛發(fā)，產(chǎn)婦宮縮平均兩分鐘1次）
?“深吸氣——呼氣——用力,！這次特別好,！
此時(shí)晨婭鋪好洞巾，為下一步孩子娩出和縫合做準(zhǔn)備,。當(dāng)宮縮來(lái)的時(shí)候,，晨婭用手保護(hù)著會(huì)陰盡量不要撕裂，指導(dǎo)她呼吸,，當(dāng)寶寶大半個(gè)頭露出來(lái)時(shí),，另一助產(chǎn)士馬上囑產(chǎn)婦呼氣，并囑產(chǎn)婦在宮縮間歇稍微屏氣用力,，她們說(shuō),，這樣可以減少會(huì)陰的撕裂,。
幾分鐘后，閉著眼睛的新生兒帶著長(zhǎng)長(zhǎng)的,、灰藍(lán)色的臍帶,，從媽媽的身體里來(lái)到這個(gè)世界。
晨婭說(shuō),，哪怕一兩個(gè)月以后再問(wèn)她這天晚上的4個(gè)孩子的情況,，她基本上還是能回憶起來(lái)?！罢娴?，因?yàn)槟惚仨氁浀谩,！?/p>
推行分娩鎮(zhèn)痛,，一開(kāi)始晨婭和同事是不太適應(yīng)的?！跋喈?dāng)于從產(chǎn)婦非常努力的自我感覺(jué),，到變成更需要我們助產(chǎn)士的鼓勵(lì)與指導(dǎo)，需要摸著她宮縮讓她用力,，過(guò)程是完全不一樣的?，F(xiàn)在我們已經(jīng)知道，最后就放緩進(jìn)程,，不要過(guò)早用力,。一旦產(chǎn)婦那種（排便感）不強(qiáng)，可以讓她改變體位,，坐起來(lái)站起來(lái),，或者趴一會(huì)兒。再利用手摸宮縮或子宮張力,，覺(jué)察到宮縮時(shí),，指導(dǎo)她們呼吸。一般多重復(fù)幾次,，或者更多次,，都能完成順產(chǎn)?！?/p>
2018年,，國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）》采用了新產(chǎn)程定義：使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，其第二產(chǎn)程時(shí)間分別為4小時(shí)和3小時(shí),。
產(chǎn)程的修改對(duì)生孩子的改變和意義在哪兒,？
米衛(wèi)東等人指出，此前,，不少醫(yī)院會(huì)把第二產(chǎn)程長(zhǎng)于兩小時(shí)的算為醫(yī)療事故,。宮口一旦開(kāi)全,，無(wú)論胎頭位置有多高，就開(kāi)始要產(chǎn)婦用力,，結(jié)果產(chǎn)婦筋疲力盡,，胎頭卻遲遲不下，因此往往要經(jīng)受器械助產(chǎn)（產(chǎn)鉗）和會(huì)陰側(cè)切,，或者來(lái)一個(gè)不必要的剖宮產(chǎn),；助產(chǎn)士也會(huì)在第二產(chǎn)程為產(chǎn)婦停鎮(zhèn)痛泵，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失效,?！艾F(xiàn)在有了新產(chǎn)程做后盾，就不用那么拘泥于兩小時(shí)了,?！?/p>
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)米衛(wèi)東 ?圖/本刊記者 梁辰
“等待是美德?！绷簞傇谝曨l里引用過(guò)這句他從胡靈群那里學(xué)來(lái)的箴言,。“對(duì)麻醉科醫(yī)生,，對(duì)助產(chǎn)士,，莫不如此?！?/p>
領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)與收費(fèi)政策
2020年12月初,，本刊記者從相關(guān)部門(mén)獲得的數(shù)據(jù)顯示,，經(jīng)過(guò)兩年試點(diǎn),，在913家醫(yī)院當(dāng)中，有專(zhuān)職分娩鎮(zhèn)痛麻醉科醫(yī)生的醫(yī)院,，由464家增加到了2020年的582家,。已有51%的試點(diǎn)醫(yī)院在產(chǎn)房?jī)?nèi)設(shè)立了緊急手術(shù)室，38%的醫(yī)院建立了麻醉科產(chǎn)前評(píng)估門(mén)診,，70.3%的試點(diǎn)醫(yī)院建立了完善的分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控管理制度,，并進(jìn)行定期考核。有近六成的醫(yī)院對(duì)分娩鎮(zhèn)痛工作在績(jī)效分配方面有傾斜,，其中近90%的績(jī)效分配較試點(diǎn)工作前有提高,。
在記者到訪(fǎng)的溫嶺婦幼保健院、犍為婦幼保健院,，分娩鎮(zhèn)痛率近年已經(jīng)穩(wěn)定在50%以上,。北大婦兒醫(yī)院、北京婦產(chǎn)醫(yī)院,、廣州婦兒醫(yī)療中心都在七八成甚至更高,。在這些地方,，無(wú)痛分娩的積極開(kāi)展能帶動(dòng)一定時(shí)段里分娩量和口碑的雙贏(yíng)，證明并不是一個(gè)“不劃算的業(yè)務(wù)”,。
只是,，醫(yī)生和產(chǎn)婦們最關(guān)心的收費(fèi)和醫(yī)保，還不算明朗,。此前有些醫(yī)院對(duì)無(wú)痛分娩的收費(fèi)只有麻醉劑使用的收費(fèi),，對(duì)麻醉師的人工占用沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?！皼](méi)有收費(fèi)項(xiàng)目,，只能掛靠收費(fèi)，一是錢(qián)給得很少,，再就怕上面一查,，說(shuō)是亂收費(fèi)，這就很尷尬了,?！毙煦戃娬f(shuō)。
截止到2020年底,，北京已有省級(jí)批復(fù)統(tǒng)一價(jià)格（分娩鎮(zhèn)痛1950元,，不包括耗材）；上海,、江蘇,、浙江、天津,、湖北,、云南等六省批準(zhǔn)按特需服務(wù)，物價(jià)備案,；廣東等14個(gè)省份尚無(wú)省級(jí)統(tǒng)一批復(fù),，各地自行定價(jià)處理。
徐銘軍認(rèn)為,，應(yīng)該把無(wú)痛分娩納入舒適化醫(yī)療的一部分,。“除非生育保險(xiǎn)的醫(yī)?？傤~要擴(kuò),，如果總額不增長(zhǎng)的話(huà)，納入醫(yī)保以后,，反而出問(wèn)題了,，本來(lái)順產(chǎn)一個(gè)三千多，再加上無(wú)痛一兩千,，（醫(yī)保）要倒貼錢(qián),，怎么搞,？北京就是這樣，大家心一熱,，提出無(wú)痛分娩走醫(yī)保,，后來(lái)發(fā)現(xiàn)用力過(guò)猛，給（從醫(yī)保序列里）拽出來(lái)了,?！?span id="qqhou9gi" class="Apple-converted-space">?
北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科教授徐銘軍 圖/本刊記者 梁辰
為何要限制順產(chǎn)的總額？與政策有很大關(guān)系,。某綜合醫(yī)院的醫(yī)生在受訪(fǎng)時(shí)直言,，“生小孩的生育保險(xiǎn)，國(guó)家是控制得比較低,，要不誰(shuí)還生,？現(xiàn)在我們這兒是三千多一個(gè)，今年調(diào)過(guò)一次,，調(diào)高了五六百塊錢(qián),，但還是不高。有時(shí)候我們會(huì)說(shuō),，天哪,，我們做個(gè)剖宮產(chǎn)手術(shù)，還不如人家割個(gè)闌尾,、切個(gè)痔瘡,，呵呵。但是我們也能理解,，國(guó)家要發(fā)展,，要多生一點(diǎn)寶寶?！?/p>
還是有一絲絲的口子在打開(kāi),。自2020年4月1日起,，無(wú)痛分娩被納入了廣州生育保險(xiǎn)目錄,，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選用無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦可報(bào)銷(xiāo)4100元住院費(fèi)用?！皬V州的工作做得很細(xì),，陰道分娩和鎮(zhèn)痛是分開(kāi)收費(fèi)的。值得學(xué)習(xí),，但需要和多個(gè)部門(mén)協(xié)調(diào),，任重道遠(yuǎn)?！爆F(xiàn)任國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育麻醉學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)主任姚尚龍稱(chēng),，他和同仁多次向政府呼吁,，希望能提升生育保險(xiǎn)額度，將無(wú)痛分娩納入基本醫(yī)療,，保障產(chǎn)婦的權(quán)益,，實(shí)現(xiàn)真正舒適而普惠的分娩。
2018年12月,，胡靈群在一席做了演講《分娩之痛已經(jīng)到了不得不談的時(shí)候》,，讓這一話(huà)題走入大眾視野?；厥走@十來(lái)年的推廣之路,，胡靈群說(shuō)：“大家都以為通過(guò)一個(gè)人，一個(gè)學(xué)科可以搞定無(wú)痛分娩,。不是的,，這是一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，特別是醫(yī)院的vision（視野和眼光）,，長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃,。”徐銘軍和米衛(wèi)東想法更直接,，他們認(rèn)為,，人手少是永恒的，但最主要的還是轉(zhuǎn)變觀(guān)念意識(shí),?！胺置滏?zhèn)痛在我國(guó)有這么大的阻力，非技術(shù)因素占了主導(dǎo)地位,。最關(guān)鍵的還是看省市一級(jí)的政府部門(mén)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),，有沒(méi)有按照國(guó)家文件那些條目重視麻醉科室，和分娩鎮(zhèn)痛這件事,?！?/p>
本該是一次意義豐富的旅程
無(wú)痛分娩，看似只和一部分待產(chǎn)女性有關(guān),。但細(xì)細(xì)想來(lái),，這項(xiàng)技術(shù)一旦普及，必將改變幾代人的生育觀(guān)和生命品質(zhì),，以及家庭內(nèi)部與醫(yī)患之間的關(guān)系,。
幾個(gè)月前，梁剛在短視頻平臺(tái)上開(kāi)了賬號(hào),，到現(xiàn)在制作了將近100個(gè)有關(guān)生產(chǎn)和無(wú)痛分娩的科普小視頻,。
鏡頭里，他用最平實(shí)的語(yǔ)言解釋?zhuān)骸绊槷a(chǎn)是先苦后甜；剖宮產(chǎn)是先甜后苦,；無(wú)痛分娩嘛,，是前后都甜。而且剖宮產(chǎn)不能陪產(chǎn),。無(wú)痛不但可以陪,，還能陪得他（激動(dòng)到）淚流滿(mǎn)面?！?/p>
走廊上,，他腳步匆匆，“今天打了5個(gè)無(wú)痛,。每次打無(wú)痛就會(huì)走得快一點(diǎn),，因?yàn)檫@樣大家（產(chǎn)婦們）就會(huì)少痛一點(diǎn)?！?/p>
父親節(jié)那天,，他把自己“扮作”產(chǎn)婦，把雙腿架在分娩室產(chǎn)床兩側(cè),，一步一步地教產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程怎么用力,。
“來(lái)。宮縮來(lái)了,。腳蹬住,，打開(kāi)骨盆、屈大腿,，鼻子深吸口氣,，屏住，抬頭看肚臍,、腰貼床,，雙手抓把手，往下用力‘拉粑粑’……10秒,。換口氣,，深呼吸，屏住,，同樣動(dòng)作往下用力,，一個(gè)宮縮用力2至3次，10至20個(gè)宮縮寶寶差不多就出來(lái)了,。你,，學(xué)會(huì)了嗎,？”
分娩室的助產(chǎn)士們幫梁剛錄下了這個(gè)視頻,。一個(gè)大男人模仿產(chǎn)婦的樣子，做的還有板有眼,，這既讓她們樂(lè)不可支,，又心生佩服,。
瀏覽過(guò)視頻的產(chǎn)婦們紛紛留言：沒(méi)見(jiàn)過(guò)這么溫柔的醫(yī)生。在醫(yī)務(wù)科主任張維維看來(lái),，梁剛觸覺(jué)敏銳,，善于發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)造美好，“這在常有職業(yè)耗竭的醫(yī)生里,，會(huì)磨失掉,，他卻沒(méi)有，總是那么有熱情,?！?/p>
浙江溫嶺婦幼保健院，麻醉科醫(yī)生梁剛經(jīng)常利用業(yè)余時(shí)間拍攝和制作短視頻,，科普無(wú)痛分娩知識(shí),，在網(wǎng)上和線(xiàn)下都獲得了積極反饋 ?攝影 余日遷
梁剛喜歡說(shuō)的一句話(huà)是：“分娩本來(lái)就應(yīng)該是一次溫柔的，充滿(mǎn)愛(ài),、勇敢和期待的,，意義豐富的旅程?！?/p>
這樣的旅程,，不該是產(chǎn)婦一個(gè)人的孤身之旅。
犍為婦幼保健院的助產(chǎn)士魯旭梅,，個(gè)子高,，說(shuō)一口爽朗的樂(lè)山話(huà)。每收治一位產(chǎn)婦,，她都會(huì)主動(dòng)介紹：“你好,，我是護(hù)士魯旭梅，是你的責(zé)任護(hù)士,，今天全程到產(chǎn)后兩小時(shí),，都是我陪著你?！?/p>
剛剛24歲的魯旭梅說(shuō),，干這行，要能感同身受,，去體會(huì)產(chǎn)婦的心理,。“初產(chǎn)婦怕痛的很多,。擔(dān)心側(cè)切啊,，擔(dān)心孩子過(guò)大，擔(dān)心順產(chǎn)下不來(lái)。你要增加她的信心,。有些容易‘驚抓抓’（惴惴不安）的,，要不斷去安慰她們。我們都理解宮縮很難受,，那我會(huì)跟她們說(shuō),，你可以把每次宮縮，都當(dāng)成和寶寶見(jiàn)面的機(jī)會(huì),，這樣她們就沒(méi)有那么恐懼了,。”
在記者接觸的幾家產(chǎn)科,，護(hù)士長(zhǎng)和助產(chǎn)士們大多爽朗,、活躍，精力強(qiáng)健,，愛(ài)笑,、愛(ài)打趣。也許天性如此,，也許在漫長(zhǎng)的與產(chǎn)婦的接觸里,，她們被鍛造出了親和與同理心，還有一顆“鐵膽”和對(duì)危機(jī)狀況的不懼,。
相較之下,，家人，特別是初產(chǎn)婦的親人們,，要學(xué)的更多,。
在南方一家專(zhuān)科醫(yī)院產(chǎn)檢處，本刊記者隨機(jī)采訪(fǎng)了8個(gè)家庭,，只有一位準(zhǔn)爸爸聽(tīng)說(shuō)過(guò)無(wú)痛分娩,，但也僅限于“就是打一針吧”。
采訪(fǎng)溫嶺婦幼保健院那天,，我們邀請(qǐng)一位等待妻子產(chǎn)檢的易先生,，試試孕婦學(xué)校教室里一臺(tái)特別的設(shè)備——分娩陣痛體驗(yàn)儀。電源打開(kāi),，將兩個(gè)電極貼貼在腹部?jī)蓚?cè),，調(diào)節(jié)機(jī)器增加電流刺激,就能體驗(yàn)數(shù)值從0到120的不同層級(jí)的痛感。
29歲的易先生并不排斥,，很有點(diǎn)“勇夫”氣概,。數(shù)值升到18時(shí)，他告訴我們感到了肌肉的顫動(dòng),?！坝悬c(diǎn)痙攣,，還可以忍受?！睅追昼娺^(guò)后,，他腦袋有了輕微晃動(dòng),，看得出在努力控制自己,。再往后，他忍不住腦袋往后仰,，膝蓋也不禁抖動(dòng),。數(shù)值升到38，“像針扎一樣啊……”到44,，他額頭已經(jīng)汗如豆粒,，沒(méi)法說(shuō)話(huà)。
到60左右,，他終于要求停止,。這時(shí)妻子也過(guò)來(lái)了，看著丈夫,，又有點(diǎn)想樂(lè),，又想象到自己臨產(chǎn)時(shí)，是不是也是這般模樣,，表情有些忐忑,。
易先生話(huà)不多，末了吐出一句：“到時(shí)只要她提,，就給打（無(wú)痛）吧,。”
網(wǎng)名“五歲”的產(chǎn)婦生女兒小河之前,，也聽(tīng)說(shuō)過(guò)這儀器,。“要知道模擬的時(shí)候只是幾分鐘,，但是女人生產(chǎn)的過(guò)程少則幾小時(shí),、多則幾天啊?！?/p>
她原本想象不出來(lái),，嬰兒頭那么大的東西，怎么樣通過(guò)狹小的產(chǎn)道,，在經(jīng)過(guò)排山倒海的陣痛之后,，終于有了深切的領(lǐng)悟。
“麻醉師進(jìn)來(lái)的那一刻,，我就覺(jué)得好多了,。她非常溫柔地跟我說(shuō),，現(xiàn)在你可以上無(wú)痛了，打上之后十幾分鐘就會(huì)有效了,。雖然看不見(jiàn)她的臉,，但我覺(jué)得她簡(jiǎn)直是天使……”
幾個(gè)小時(shí)后，一個(gè)粉紅色的嬰兒被抱過(guò)來(lái)放在五歲的胸口上,。
“孩子閉著眼睛往上爬,，開(kāi)始找吃的。小河,，我的女兒,，我心里默念著，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的10個(gè)月,，我們終于見(jiàn)面了,。
兩個(gè)月之后，她每天早上醒來(lái),，看到我會(huì)露出天使一樣的笑容,。她會(huì)咿咿呀呀地跟我說(shuō)話(huà)，揮舞著小拳頭夠玩具,。
有一天早上她吃完奶睡了,，我在客廳里聽(tīng)著（播放器里）熟悉的歌聲，有一種恍如隔世的感覺(jué),。過(guò)去走過(guò)的城市,，爬過(guò)的山，愛(ài)過(guò)的人,，都像前世記憶,。
四川犍為縣婦幼保健院，無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦開(kāi)心地抱著新生兒 ?攝影 雷宇
為什么要生孩子呢,？我想,。人都在以某種方式掙脫虛無(wú)，性也好,，旅行也好,，讀書(shū)也好，掙錢(qián)也好,，沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別,。但你誕生了，世界發(fā)生了奇妙的變化,。一個(gè)有你存在的世界是一個(gè)全新的世界,。”
五歲說(shuō),，創(chuàng)造生命,，就是人能參與的最神奇的事情,。
而這件事情，在無(wú)痛分娩的加持下,，有了更加自尊,、平和與美好的途徑?！拔蚁Ｍ?，全中國(guó)的婦女都能享受到無(wú)痛分娩，我祝福全世界的產(chǎn)婦都能安寧地生產(chǎn),?！?2歲的張光波,，殷切地握著記者的手叮囑,。
（參考資料：《你一定要知道的無(wú)痛分娩》《無(wú)痛分娩中國(guó)行》公號(hào)，《無(wú)痛分娩為何在中國(guó)難以推行,？》,。感謝所有受訪(fǎng)者，特別是胡靈群,、陶為科,、吳健雄、梁剛等多位醫(yī)生對(duì)本文的大力幫助,，金雅如對(duì)本文亦有貢獻(xiàn),。除去醫(yī)務(wù)人員，其余受訪(fǎng)者均為化名）
